可怕的蝴蝶效应

可怕的蝴蝶效应

曾经听说过蝴蝶效应,一只南美洲亚马逊河流域热带雨林中的蝴蝶,偶尔扇动几下翅膀,可以在两周以后引起美国得克萨斯州的一场龙卷风。也就是说,不起眼的一个小动作却能引起一连串的巨大反应,而我们往往对这种说法嗤之以鼻,认为它不过是危言耸听而已。所以,才会出现如下新闻。

2008年9月,西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡。只是因为对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法。

2005年12月,宿州市立医院在为10名患者进行白内障手术后,患者出现感染情况,由于患者感染严重,上海五官科医院陆续对9名患者的单眼眼球进行了摘除。原因是因为医院院内感染管理混乱,手术过程中的相关设备没有做到一人一用一灭菌。

2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染。

2010年8月29日,北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎,因肺部感染在医院死亡……

这样惨痛的事例或者说教训不胜枚举,而大部分的案例都只不过是因为手术器械消毒灭菌不规范所引起的,也就是说本可以轻易避免发生 的灾害却一再上演,所以有识之士才会说:“一个严重的手术切口感染简直就是一场严重的灾难。”为什么会这样?因为在我们心中,我们会认为承担器械消毒的供应室干的那些洗洗刷刷,包包叠叠的活只是一些小事,是一些可以信手拈来易如反掌不费吹灰之力的小事。一个医院,在一台手术中主刀大夫做的是大事,受人尊重赞誉仰慕,麻醉师做的是大事,关乎病人生死关乎手术成败。

那么,为手术器械消毒处理的供应室护士所做的,自然就是小事了,正是因为有这样的认知,所以我们有意无意的在轻视这个行业,也正因为这样,医院感染管理工作中才会存在巨大隐患,才会有医护人员感染防控意识薄弱、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范......的问题,乃至最后,医院规章制度成为摆设,成为浮云,被我们束之高阁置之不理。而事实上供应室,它是医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具、物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门;医院感染控制的核心部门,是医院消毒灭菌系统的重要组成部分。

健康所系,性命相托,这句话阐述的不只是临床的护士大夫,是医院的所有员工,手术成败与否,也不仅仅是主刀大夫和麻醉医生的责任,供应室也是责无旁贷。

然而很多人对供应室的工作存在误区,因为在大多人心中,对幕后的工作总是缺乏敬意,正好比对护士的尊重基本跟喊口号一样对所有人耳提面命,却没有人发自内心的认同在医院里,给予供应室护士以尊重,对他们的这份工作表示敬意,乃至于意识不到它的重要性,然而供应室护士每天经手处理的上千件医疗器械,从常用的镊子、钳子、剪刀乃至几十万的手术器械,从预处理,清洗、消毒、包装、灭菌到最后的监测的所有过程中,只要一着不慎,那便是满盘皆输。

分内职责,做的好,没有人记得,如果出现任何差错,不仅是没有人忘记,更是千夫所指,而我们永远甘当幕后英雄,为临床进行的操作小到一个口腔护理,大到需要十几小时的开颅手术保驾护航,我们处在这个工作岗位上,承担风险,承担职责,唯独与鲜花荣誉掌声无关,病人不知道我们为他们的康复做出了怎样的贡献,他们在健康痊愈后,会大张旗鼓的感谢大夫,感谢护士,只是他们不会感谢我们,但我们依旧无悔,我们不需要被别人记住。我们只要做好自己的分内工作足矣。消毒供应中心的护士在这特定的舞台上,自然能舞出不一样的风采。低到尘埃也能开出花来。

消毒供应室的有效工作可以最大限度地控制污染扩散,降低医院感染发生率,保障临床诊疗、手术、急救、突发公共事件工作顺利开展,它的重要性一目了然不言而喻,继续轻视它,在未来我们会付出更大的代价。而在现在日益严峻的医疗环境中,这种代价,我们负担不起。


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