8月2日下午，在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，來自蘭州大學第二醫院的餘靜教授以“社區高血壓合理用藥的思考”為題，從我國社區高血壓的流行病學特點、我國社區高血壓藥物治療現狀和社區高血壓合理應用降壓藥物三方面進行了討論。
餘靜教授作報告。
一、我國社區高血壓流行病學特點
2012年~2015年“中國重要心血管病調查研究”實際上是基於社區的研究，結果發現，我國18歲以上人群高血壓的患病率為23.2％，知曉率為46.9％，治療率為40.7％，控制率僅為15.3％。京滬高血壓防治情況優於經濟欠發達地區，但仍與歐美國家存在差距。
通過對近1000個社區的24980例在社區接受治療的高血壓患者藥物治療分析發現，利尿劑使用比例最高（56.0％），其餘依次為中樞性降壓藥（38.3％）、鈣通道阻滯劑（36.8％）、血管擴張劑（26.5％）、ACEI（24.5％）、β受體阻滯劑（10.4％）以及ARB（4.1％）等。
在9萬餘例接受藥物治療的患者中，近6萬患者接受聯合用藥治療。二聯用藥比例最高的為利尿劑＋中樞性降壓藥（61.4％），三聯用藥比例最高的為血管擴張劑＋中樞性降壓藥＋利尿劑（69.2％）。
當前我國社區高血壓用藥主要存在如下問題：
（1）起始使用短效降壓藥，且每日只1~2次，用藥不規律，導致血壓波動大。
（2）重複使用同一類藥物，由於藥物機制相似，可能達不到良好的降壓效果，反而導致不良反應。
（3）聯合用藥方案不合理，如鈣通道阻滯劑互相聯合，ACEI聯合ACEI。
（4）國產傳統固定複方製劑的使用：內含可樂定，利血平，安全問題要觀察，但社區患者使用此類藥物的比例並不低。
（5）間斷用藥，血壓下降後停藥。
三、社區高血壓合理用藥的思考
（1）從低劑量開始治療，逐步遞增劑量。
（2）長效製劑，一日一次（T/P＞50％），24小時穩定降壓，改善依從性。
（3）一旦開始降壓藥物治療，需終生服藥，可根據血壓變化酌情調整劑量。
（4）選擇藥物時應考慮針對合併症的治療。
各類降壓藥物的適用人群
利尿劑適用於大多數無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療，尤其是老年高血壓、難治性高血壓、心力衰竭合併高血壓、鹽敏感性高血壓。
容量性高血壓、合併動脈粥樣硬化的高血壓優選鈣通道阻滯劑類藥物，非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑更適用於合併心絞痛、室上性心動過速、頸動脈粥樣硬化的高血壓患者，相對禁用於高血壓合併快速性心律失常患者，維拉帕米與地爾硫䓬禁用於Ⅱ至Ⅲ度房室傳導阻滯患者，相對禁用於心力衰竭患者。
ACEI/ARB適用於輕、中、重度高血壓患者，左室肥厚、微量蛋白尿、慢性腎病、動脈硬化及糖尿病患者。禁用於妊娠高血壓、高血鉀、雙側腎動脈狹窄患者。
快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經活性增高及高動力狀態的高血壓患者可以使用β受體阻滯劑，支氣管哮喘、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯和嚴重心動過緩的患者則禁用。
α1受體阻滯劑可用於糖尿病、周圍血管病、哮喘、高脂血症患者，禁用於胃炎、胃潰瘍、腎功能不全、心力衰竭、冠心病患者。
為提高達標率，歐洲更新指南提出：起始治療即可使用單片複方製劑（SPC）。該方案值得借鑑，如有需要在藥物治療的任何階段都可以加用β受體阻滯劑，該方案也適用於高血壓引起的靶器官損害、糖尿病、腦血管疾病、或周圍血管疾病患者(圖1~2)。
圖1
圖2
改善藥物治療依從性，需要醫生患者共同努力。作為醫師，要告知患者高血壓的風險及治療獲益，需要通過生活方式干預和使用SPC幫助患者血壓達標並保持。要與其他醫護人員（尤其是護士和藥師）合作，對患者施加有力的影響，及時反饋患者行為和臨床治療的改善，評估患者依從的障礙並給予解決，督促患者監測血壓。
患者自身要積極尋求醫生及家人的幫助，通過小組會議、患者導引系統等方式加強自我管理，定期自測血壓，關注自身健康。
四、總結
我國社區高血壓知曉率、治療率及達標率低，併發心腦血管事件高，社區高血壓防治工作不容忽視。社區醫生要掌握實用有效的降壓方案，明確早期聯合用藥及單片複方製劑是提高達標率的有效手段，結合我國國情借鑑國外經驗，提高患者依從性，進而提高我國高血壓治療達標率，實現降低心血管疾病發生率的總目標。
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編輯 康玥┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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