文章來源：中華外科雜誌,2018,56(4)
摘 要
微創手術的規範化對於提高微創手術療效、降低術後併發症發生率非常重要。在胃癌微創手術規範化實踐中，術前規範診斷是前提，需揚長避短綜合運用多種診斷策略以提高術前診斷的準確性；術中規範操作是核心，規範操作應遵循有循證醫學證據基礎的專家共識或指南；術後規範管理是關鍵，淋巴結規範分揀、併發症和隨訪等數據準確記錄及胃癌專病數據庫為手術質量評價提供了客觀信息。建立微創手術培訓體系和完善相關准入制度有利於胃癌微創手術的規範化推廣。
經過30餘年的發展，設備的可及和技術的成熟促進了微創手術的廣泛應用。美國國立腫瘤數據庫數據顯示，2010—2013年，美國微創技術的使用率逐年增加，2013年胃手術微創比例達25.1%，腹腔鏡和機器人手術系統使用率分別為19.6%和5.5%，22.3%的醫院胃手術的微創技術使用率超過30%。
中日韓同為胃癌高發的東亞國家，日本從20世紀90年代開始，胃癌手術微創比例逐年遞增，2009年為近25%，2014年遠端胃切除微創比例達64%；韓國胃癌手術微創比例亦逐年遞增，2009年為25.8%，2014年達50.1%；中國胃腸腫瘤外科聯盟統計了2014和2015年全國共73家醫療中心61 646例胃癌病例，數據顯示，35%的早期胃癌患者行腹腔鏡手術治療，這一比例在局部進展期胃癌患者中為30%。微創化是外科技術發展的趨勢，其目標是減少創傷，促進康復。在實現這一目標的過程中，微創外科技術的規範化將發揮關鍵的作用。就如何實現規範化，我們提出以下建議，供同道批評指正。
一、術前規範診斷是前提
對於腫瘤患者，術前診斷的準確程度決定了後續治療方案的合理性。AJCC第8版胃癌分期系統中增加了術前臨床分期，這也表明了術前準確診斷的重要性。術前診斷的主要目標包括定性、定位和分期，可採用的手段包括常規影像學檢查、胃鏡及活檢，以及診斷性腹腔鏡等。
目前，如何提高術前臨床分期的準確性是胃癌研究的難點和熱點。一項meta分析結果顯示，超聲內鏡區分T3～4期和T1～2期的準確性為75%，診斷淋巴結轉移的準確性為64%；AJCC第8版胃癌分期系統亦推薦利用超聲內鏡進行T分期。術前M分期主要依賴全身CT掃描，準確性可達82%；也可以選擇診斷性腹腔鏡，其診斷M分期的準確性為85%～98.9%，可用於cT3期以上患者和有可疑隱匿轉移結節患者。近來，納入MRI或PET－CT等的影像學檢查策略越來越多地用於術前診斷。
我們在PET和PET－CT用於胃癌術前診斷方面的系列研究基礎上，新近開展了比較PET－CT和PET－MRI在胃癌術前診斷中價值的臨床試驗(NCT03015298)；結合目前積累的數據和相關文獻，我們認為，不同檢查手段各有優劣，CT和診斷性腹腔鏡在轉移灶診斷方面有較高價值，而MRI軟組織分辨率高，需要綜合運用多種診斷策略以提高術前診斷的準確性。
二、術中規範操作是核心
術中規範操作應基於以循證醫學證據為基礎的專家共識或指南。例如，KLASS－01研究結果證實，對於早期胃癌患者，腹腔鏡遠端胃癌根治術後併發症發生率低於開放手術。因此，《日本胃癌治療規約》中推薦，腹腔鏡遠端胃癌手術可用於Ⅰ期患者。微創外科手術作為一項不斷髮展的治療方式，需嚴格把握使用指徵，根據共識或指南進行手術操作。
中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組和中國醫師協會內鏡醫師分會腹腔鏡外科專業委員會等相關專業性學會召集微創領域諸多專家，分別制定了《腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)》和《中國腹腔鏡胃癌根治手術質量控制專家共識(2017版)》，其中詳細規範了腹腔鏡胃癌手術術前準備、手術原則和操作要點等諸多內容。臨床實踐中，應基於術前定位和分期診斷，依據指南共識規範行相應的胃切除、淋巴結清掃和消化道重建。
（未完待續【接下文】）
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