文章来源：中华外科杂志,2018,56(4)
摘 要
微创手术的规范化对于提高微创手术疗效、降低术后并发症发生率非常重要。在胃癌微创手术规范化实践中，术前规范诊断是前提，需扬长避短综合运用多种诊断策略以提高术前诊断的准确性；术中规范操作是核心，规范操作应遵循有循证医学证据基础的专家共识或指南；术后规范管理是关键，淋巴结规范分拣、并发症和随访等数据准确记录及胃癌专病数据库为手术质量评价提供了客观信息。建立微创手术培训体系和完善相关准入制度有利于胃癌微创手术的规范化推广。
经过30余年的发展，设备的可及和技术的成熟促进了微创手术的广泛应用。美国国立肿瘤数据库数据显示，2010—2013年，美国微创技术的使用率逐年增加，2013年胃手术微创比例达25.1%，腹腔镜和机器人手术系统使用率分别为19.6%和5.5%，22.3%的医院胃手术的微创技术使用率超过30%。
中日韩同为胃癌高发的东亚国家，日本从20世纪90年代开始，胃癌手术微创比例逐年递增，2009年为近25%，2014年远端胃切除微创比例达64%；韩国胃癌手术微创比例亦逐年递增，2009年为25.8%，2014年达50.1%；中国胃肠肿瘤外科联盟统计了2014和2015年全国共73家医疗中心61 646例胃癌病例，数据显示，35%的早期胃癌患者行腹腔镜手术治疗，这一比例在局部进展期胃癌患者中为30%。微创化是外科技术发展的趋势，其目标是减少创伤，促进康复。在实现这一目标的过程中，微创外科技术的规范化将发挥关键的作用。就如何实现规范化，我们提出以下建议，供同道批评指正。
一、术前规范诊断是前提
对于肿瘤患者，术前诊断的准确程度决定了后续治疗方案的合理性。AJCC第8版胃癌分期系统中增加了术前临床分期，这也表明了术前准确诊断的重要性。术前诊断的主要目标包括定性、定位和分期，可采用的手段包括常规影像学检查、胃镜及活检，以及诊断性腹腔镜等。
目前，如何提高术前临床分期的准确性是胃癌研究的难点和热点。一项meta分析结果显示，超声内镜区分T3～4期和T1～2期的准确性为75%，诊断淋巴结转移的准确性为64%；AJCC第8版胃癌分期系统亦推荐利用超声内镜进行T分期。术前M分期主要依赖全身CT扫描，准确性可达82%；也可以选择诊断性腹腔镜，其诊断M分期的准确性为85%～98.9%，可用于cT3期以上患者和有可疑隐匿转移结节患者。近来，纳入MRI或PET－CT等的影像学检查策略越来越多地用于术前诊断。
我们在PET和PET－CT用于胃癌术前诊断方面的系列研究基础上，新近开展了比较PET－CT和PET－MRI在胃癌术前诊断中价值的临床试验(NCT03015298)；结合目前积累的数据和相关文献，我们认为，不同检查手段各有优劣，CT和诊断性腹腔镜在转移灶诊断方面有较高价值，而MRI软组织分辨率高，需要综合运用多种诊断策略以提高术前诊断的准确性。
二、术中规范操作是核心
术中规范操作应基于以循证医学证据为基础的专家共识或指南。例如，KLASS－01研究结果证实，对于早期胃癌患者，腹腔镜远端胃癌根治术后并发症发生率低于开放手术。因此，《日本胃癌治疗规约》中推荐，腹腔镜远端胃癌手术可用于Ⅰ期患者。微创外科手术作为一项不断发展的治疗方式，需严格把握使用指征，根据共识或指南进行手术操作。
中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组和中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会等相关专业性学会召集微创领域诸多专家，分别制定了《腹腔镜胃癌手术操作指南(2016版)》和《中国腹腔镜胃癌根治手术质量控制专家共识(2017版)》，其中详细规范了腹腔镜胃癌手术术前准备、手术原则和操作要点等诸多内容。临床实践中，应基于术前定位和分期诊断，依据指南共识规范行相应的胃切除、淋巴结清扫和消化道重建。
（未完待续【接下文】）
閱讀更多 普外空間 的文章
