刘女士6月初到医保定点药店购药时，发现医保卡不能使用了，经工作人员检测卡没坏，而且卡里也有余额。来电询问是怎么回事。
上海市基本医疗保险定点零售药店按照上海市基本医疗保险药品目录为本市职工医保参保人员以及其他保障人员，提供医保药品配售服务。包括处方药品外配服务和非处方药品自购服务。
参保人员凭医保凭证到定点零售药店配购药所发生的符合医保规定的费用，先由其个人医疗账户当年计入资金和历年结余资金支付，不足部分由个人支付至门急诊自负段标准，超出自负段以上的费用由个人自费，不享受医保待遇。
刘女士的卡没坏，而且卡内有余额，按照正常情况，是可以在定点药店拉卡购药的。经了解，刘女士在5月份因身体不适曾在药店多次购药，这下找到了不能用卡购药的原因。
为切实加强和规范定点零售药店基本医疗保险配售药服务管理，有效防范违规或非法配购药品行为的发生，促进合理用药，保障参保人员的基本医疗，规定参保人员在定点药店每自然月累计配购药品次数超过6次或费用超过800元的，医保管理部门将对该参保人员的配购药品情况进行审核，同时停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。
经查询，刘女士由于5月在定点药店配药已超过6次，因此被医保管理部门作为重点审核对象，暂时中止了购药划卡结算功能。医保管理部门对购药明细审核后将视不同情形进行处理：
（1）经审核未发现违反基本医疗保险规定行为的，计算机系统将在次月15日起恢复其凭医保卡在定点药店的划卡结算功能；
（2）经审核发现有违反基本医疗保险规定行为的，医保管理部门将依法进行处理，在其履行了处理决定后，计算机系统将恢复其凭医保卡在定点药店的划卡结算功能。参保人员有犯罪嫌疑的，将依法移送公安机关处理。
另外，参保人员当天配购药品超过2次的（不含2次），计算机系统将停止该参保人员凭医保卡在定点药店的划卡结算功能，次日重新恢复。停止定点药店划卡结算功能期间，参保人员仍可持医保卡至医保定点医院就诊，不影响其到医院就诊的医保结算。
接着，刘女士还咨询了关于用卡里的钱购药，为什么还需要自己另外支付现金。《上海市基本医疗保险药品目录》中的西药、中成药分“甲类药品”和“乙类药品”。乙类药品支付比例共分为3档：
（1）参照甲类支付：直接按照本市基本医疗保险规定支付；
（2）按10%自负比例支付：由参保人员先自负10%比例现金，其余费用再按本市基本医疗保险的规定支付；
（3）按20%自负比例支付：由参保人员先自负20%比例现金，其余费用再按本市基本医疗保险的规定支付。
最后，刘女士咨询了是否可以在定点药店配用中草药。具备中药饮片医保配售资质的定点药店，应按照医保及食药监等行政部门的相关规定，为参保人员配售中药饮片。另外，特定中药饮片“柜台方”自2011年8月1日起纳入本市医保结算，结算范围限于本市已经开展中药饮片医保配售服务的医保定点药店，并仅限于个人账户段。向参保人提供医保中药饮片“柜台方”配售服务时，应严格按照专家认定的组方内容配售（比如风热感冒方:金银花9克、蒲公英15克、桑叶9克、连翘9克），不得擅自更改。每次配售不超过三贴。
作者：上海市联合律师事务所律师助理 郑峻
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