老年患者行主動脈瓣手術後，右心室出現3.5×4 cm的腫塊，該腫塊是如何形成的？該如何診斷？讓我們一起來看看Heart雜誌近期發表的這則病例吧。
病例資料
患者，男性，71歲，10個月前行膀胱癌切除術，術後隨訪陰性；有慢性主動脈瓣反流病史，行主動脈瓣手術。術後2個月，行經胸超聲心動圖檢查，發現心臟右側附近有一腫塊，患者無咳嗽或發燒症狀。
由於受胸骨切開術和鈣化顆粒的影響，無法經超聲心動圖進行準確評估，遂行冠脈CT（圖1A、B）、18F-FDG正電子發射斷層掃描（FDG-PET，圖1C）、心臟磁共振成像（CMR，圖1D~F）。
圖1. 患者影像資料。
問題
關於此心包腫塊，可能的診斷是什麼？
A. 原發性心包腫瘤
B. 心包轉移瘤
C. 心包內膿腫
D. 心包內血腫
解析
答案：D
冠脈CT顯示腫塊黏附在右心室，並被心包覆蓋（圖1A），無明顯的心包積液或增厚現象。該腫塊大小約為3.5×4 cm，可見疑似心肌浸潤，異質性增強，中心區域壞死（圖1B）。首先，為排除心包轉移瘤，進行FDG-PET檢查，顯示腫塊外圍邊緣攝取示蹤劑（圖1C），最大標準攝取值為1.9，介於良性和惡性的邊緣。
主動脈瓣置換術後的心包內膿腫通常表現為主動脈根部周圍區域增厚，對於發熱患者，有時可能出現小塊氣體。遂排除該診斷。
心包轉移瘤通常見於患有廣泛轉移性疾病的患者，如結節性腫塊或瀰漫性心包增厚伴大量積液，本例患者並不存在這些疾病，故排除。
原發性心包腫瘤通常累及臨近結構並逐漸增大，可出現出血、中心壞死和FDG-PET活性較高現象，如心包肉瘤。
由於慢性血腫體積較大，包含巨噬細胞和肉芽組織在內的外周囊FDG-PET活性較高，慢性血腫可能被誤診為惡性腫瘤。然而，未增強的CMR顯示出與外周囊相對應的尖銳和暗邊緣，以及由於出血分解代謝物導致的中心異質T1/T2高信號強度（圖1D~F）。這些發現均提示心包血腫。對於接受抗凝治療的患者，可能會出現自發性心包血腫，或在接受心臟手術或經歷胸部創傷後出現。若在最初的出血事件後持續1個月以上，則稱為慢性血腫。為證實這一點，2個月後行CMR，病變似乎自發減少。
來源
Grazzini G, Calistri L, Nardi C. Pericardial mass in a 71-year-old man. Heart. 21 July 2018.
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