作者：中華人民共和國衛生和計劃生育委員會醫政醫管局 中華醫學會腫瘤學分會
文章來源：中華外科雜誌,2018,56(4)
摘 要
結直腸癌是中國最常見的惡性腫瘤之一，在2012年診斷的全球136萬例結直腸癌患者中，中國結直腸癌新發病例數達25.3萬例，佔18.6%。中國已成為全球結直腸癌每年新發病例數最多的國家，結直腸癌嚴重影響和威脅我國居民身體健康。2010年，原國家衛生部委託中華醫學會腫瘤學分會組織結直腸癌領域專家撰寫並頒佈了《結直腸癌臨床診療規範(2010年版)》(簡稱《規範》)。《規範》的發佈對我國結直腸癌診療意義重大，影響深遠。
近些年，隨著對該《規範》應用的普及和理解的深入，國家衛生和計劃生育委員會組織專家先後於2015年和2017年對《規範》進行了2次修訂，內容涉及結直腸癌的影像學檢查、病理學評估，外科治療、內科治療和放療等多學科綜合治療手段等方面。2017年版《規範》既參考了國際指南的更新內容，更結合了中國的具體國情和臨床實踐，同時囊括了近些年來我國結直腸領域的重要進展和循證醫學證據。2017年版《規範》將會進一步推動我國結直腸癌整體診療水平的進步，改善患者的生存和預後，造福結直腸癌患者及其家庭。
一、概述
我國結直腸癌的發病率和死亡率均呈上升趨勢。2015中國癌症統計數據顯示，我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中均居第5位，其中新發病例37.6萬例，死亡病例19.1萬例。其中，結腸癌的發病率上升顯著，多數患者發現時已屬中晚期。
為進一步規範我國結直腸癌診療行為，提高醫療機構結直腸癌診療水平，改善結直腸癌患者預後，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規範。
二、診斷技術與應用
1.臨床表現：
早期結直腸癌可無明顯症狀，病情發展到一定程度可出現下列症狀：
(1)排便習慣改變。
(2)大便性狀改變(變細、血便、黏液便等)。
(3)腹痛或腹部不適。
(4)腹部腫塊。
(5)腸梗阻相關症狀。
(6)貧血及全身症狀，如消瘦、乏力、低熱等。
2.疾病史和家族史：
(1)結直腸癌發病可能與以下疾病相關：潰瘍性結腸炎、結直腸息肉、克羅恩病、血吸蟲病等，應詳細詢問患者相關病史。
(2)遺傳性結直腸癌發病率約佔總體結直腸癌發病率的6%，應詳細詢問患者相關家族病史，包括遺傳性非息肉病性結直腸癌、家族性腺瘤性息肉病、黑斑息肉綜合徵等。
3.體格檢查：
(1)一般狀況評價，瞭解全身淺表淋巴結特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結的情況。
(2)腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波；腹部叩診及聽診，瞭解有無移動性濁音及腸鳴音異常。
(3)直腸指檢：凡疑似結直腸癌者必須常規行直腸指檢。瞭解直腸腫瘤大小、大體形狀、質地、佔腸壁周徑的範圍、基底部活動度、下緣距肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍器官的關係、有無盆底種植等。同時觀察指套有無血染。
4.實驗室檢查：
(1)血常規：瞭解有無貧血。
(2)尿常規：觀察有無血尿，結合泌尿系統影像學檢查瞭解腫瘤是否侵犯泌尿系統。
(3)大便常規：注意有無紅細胞、白細胞。
(4)大便隱血試驗：對消化道少量出血的診斷有重要價值。
(5)血生化、電解質及肝腎功能。
(6)結直腸癌患者在診斷和治療前，評價療效和隨訪時必須檢測癌胚抗原、CA19－9；有肝轉移患者建議檢測甲胎蛋白；疑有腹膜、卵巢轉移患者建議檢測CA125。
5.內鏡檢查：
直腸鏡和乙狀結腸鏡適用於病變位置較低的結直腸病變。
疑似結直腸癌患者均推薦行全結腸鏡檢查，但以下情況除外：
(1)一般狀況不佳，難以耐受。
(2)急性腹膜炎、腸穿孔、腹腔內廣泛粘連。
(3)肛周或嚴重腸道感染。
內鏡檢查報告必須包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣距離、形態、局部浸潤的範圍，對可疑病變必須行活檢。
由於結腸腸管在檢查時可能出現皺縮，因此內鏡下所見腫物下緣距肛緣的距離可能存在誤差，建議結合CT、MRI或鋇劑灌腸明確病灶部位。
6.影像學檢查：
2.6.1 常用檢查方法
(1)X線檢查：推薦氣鋇雙重X線造影作為篩查及診斷結直腸癌的方法，但不能用於結直腸癌分期。疑有結腸或直腸梗阻的患者應當謹慎選擇。
(2)超聲影像學檢查：推薦直腸腔內超聲用於早期直腸癌(T2期及以下)分期。
(3)CT：推薦行胸部＋全腹＋盆腔CT增強掃描，用於以下幾個方面：
①進行結腸癌TNM分期；
②隨訪中篩查結直腸癌吻合口復發及遠處轉移；
③判斷結腸癌原發灶及轉移瘤新輔助治療、轉化治療、姑息治療的效果；
④闡明鋇劑灌腸或內鏡發現的腸壁內和外在性壓迫性病變的內部結構，明確其性質；
⑤有MRI禁忌證的直腸癌患者；但CT評價直腸繫膜筋膜的價值有限，尤其是低位直腸癌；
(4)MRI：推薦MRI作為直腸癌常規檢查項目。對於局部進展期直腸癌患者，需在新輔助治療前後分別行基線MRI檢查，以評價新輔助治療的效果。如無禁忌，建議直腸癌行MRI掃描前肌注山莨菪鹼抑制腸蠕動；建議行非抑脂、小視野軸位高分辨T2WI掃描；推薦行磁共振彌散加權成像掃描，尤其是新輔助治療後的直腸癌患者；對於有MRI禁忌證的患者，可行CT增強掃描。
(5)PET－CT：不推薦常規使用，但對於病情複雜、常規檢查無法明確診斷的患者可作為有效的輔助檢查手段。術前檢查提示為Ⅲ期以上的結直腸癌，推薦使用。
(6)排洩性尿路造影：不推薦術前常規檢查，僅適用於腫瘤較大且可能侵及尿路的患者。
2.6.2 結腸癌臨床關鍵問題的影像學評價
推薦行全腹＋盆腔CT(平掃＋增強)掃描，可以兼顧腫瘤本身及轉移瘤好發部位——肝臟。影像科醫師需評價結腸癌TNM分期及有無壁外血管浸潤。
2.6.3 直腸癌臨床關鍵問題的影像學評價
(1)推薦直腸癌患者行MRI檢查。需明確腫瘤的位置、TNM分期、直腸繫膜筋膜狀態、有無壁外血管浸潤。
(2)其他部位遠處轉移瘤的篩查，肺部推薦行胸部CT掃描；肝臟推薦行肝臟MRI增強掃描、CT增強掃描或超聲造影檢查，如條件允許建議首選肝臟MRI增強掃描；全身篩查建議行PET－CT。
2.6.4 推薦使用結構式直腸癌MRI報告，模板請參考附表2。
7.組織病理學檢查：
活檢明確病變性質是結直腸癌治療的依據。活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規範性結直腸癌治療。因取材的限制，活檢不能確定有無黏膜下浸潤，診斷為高級別上皮內瘤變的病例，建議臨床醫師綜合其他臨床信息包括內鏡或影像學檢查評估的腫瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴結轉移等，確定治療方案。
低位直腸腫瘤可能涉及保肛決策時，建議病理科醫師在報告中備註說明活檢組織是否達到癌變程度。確定為復發或轉移性結直腸癌時，推薦檢測腫瘤組織K－ras及N－ras基因、BRAF基因、錯配修復蛋白表達或微衛星狀態及其他相關基因狀態以指導進一步治療。
8.開腹或腹腔鏡探查術：
如下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術：
(1)經過各種診斷手段尚不能明確診斷且高度懷疑結直腸腫瘤。
(2)出現腸梗阻，進行保守治療無效。
(3)可疑出現腸穿孔。
(4)保守治療無效的下消化道大出血。
9.結直腸癌的診斷步驟：
結直腸癌診斷步驟參見附圖1。診斷結束後推薦行cTNM分期(附錄)。
三、病理學評估
1.標本固定標準：
(1)固定液：推薦使用10%中性緩衝甲醛水溶液，避免使用含有重金屬的固定液。
(2)固定液量：必須≥所固定標本體積的10倍。
(3)固定溫度：正常室溫。
(4)固定時間：標本應儘快剖開固定，離體到開始固定的時間不宜超過30 min。建議由病理科醫師進行標本剖開。
內鏡下切除腺瘤或活檢標本：6～48 h。
手術標本：12～48 h。
2.取材要求：
3.2.1 活檢標本
(1)核對臨床送檢標本數量，送檢活檢標本必須全部取材。
(2)將標本包於紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。
(3)每個蠟塊內包含不超過5粒活檢標本，並依據組織大小適當調整。
3.2.2 內鏡切除標本
(1)建議由臨床醫師規範化處理，無蒂息肉用墨汁標記切緣後，放入固定液；有蒂息肉可直接放入固定液；扁平病變展平釘板後放入固定液中進行標本固定，並於釘板及病理申請單上準確標記切緣的解剖學部位，如口側緣、肛側緣等。
(2)建議記錄標本和腫瘤的大小、各方向距切緣的距離。
(3)息肉切除標本的取材：首先明確息肉的切緣、有無蒂部及蒂部的直徑。息肉分為無蒂(Is)型、亞蒂(Isp)型及有蒂(Ip)型息肉，取材時要考慮到能夠客觀正確地評價切緣和有蒂型息肉蒂部的浸潤情況。
建議按如下方式取材：無蒂息肉以切緣基底部為中心向左、右兩側全部取材。有蒂息肉當蒂切緣最大徑>2 mm時，略偏離蒂切緣中心處垂直於蒂切緣平面切開標本，再平行此切面，間隔2～3 mm將標本全部取材；蒂切緣最大徑≤2 mm時，垂直於蒂切緣平面間隔2～3 mm將全部標本取材，使蒂部作為一個單獨的蠟塊(圖1)。推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應的方位。
3.2.3 手術切除標本
(1)腸壁及腫瘤
①描述並記錄腫瘤大體類型。沿腸壁長軸剪開腸管、垂直於腸壁切取腫瘤標本，腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度，於不同質地、顏色的區域分別取材，腫瘤浸潤最深處至少取1塊全層厚度腫瘤及腸壁組織，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。仔細觀察漿膜受累情況，當腫瘤臨近或侵犯漿膜時，於可疑侵犯漿膜的區域取材，以便鏡下準確判斷漿膜受累情況。切取能夠顯示腫瘤與鄰近黏膜關係的組織。
②切取遠側、近側手術切緣。推薦切取系膜及環周切緣，對於可疑係膜及環周切緣陽性的病例，建議按手術醫師用墨汁標記的部分切取。建議儘量對不同切緣區分標記。
③記錄腫瘤距遠側及近側切緣的距離。
④腸標本如包含回盲部或肛管、肛門，如腫瘤累及上述部位，應當於迴盲瓣、齒狀線、肛緣皮膚切緣取材。常規取材闌尾。
⑤行中低位直腸癌根治術時需要完整切除直腸繫膜，推薦病理醫師對手術標本進行系統檢查，包括系膜的完整性、環周切緣是否有腫瘤侵犯，這是評價全直腸繫膜切除手術質量的重要指標。
⑥新輔助治療後的直腸癌手術標本，需仔細觀察原腫瘤部位的改變並進行記錄。如仍有較明顯腫瘤，按常規進行取材。如腫瘤較小或肉眼無明顯腫瘤，需根據治療前腸鏡所見將原腫瘤所在範圍全部取材。
(2)淋巴結
建議外科醫師根據局部解剖體徵和術中所見，分組送檢淋巴結，有利於淋巴結引流區域的定位；在未接到手術醫師分組送檢醫囑或標記的情況下，病理醫師按照以下原則檢出標本中的淋巴結：
全部淋巴結均需取材(建議檢出至少12枚淋巴結。接受過新輔助治療患者的淋巴結可以低於12枚)。所有肉眼陰性的淋巴結應當完整送檢，肉眼陽性的淋巴結可部分切取送檢。
(3)推薦取材組織塊體積：≤2.0 cm×1.5 cm×0.3 cm。
3.取材後標本處理原則和保留時限：
(1)剩餘標本的保存。取材剩餘組織保存在標準固定液中，並始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標本乾枯或因固定液量不足或濃度降低而發生組織腐變；以備根據鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材；或以備在病理診斷報告簽發後接到臨床反饋信息時複查大體標本或補充取材。
(2)剩餘標本處理的時限。建議在病理診斷報告簽發2周後，未接到臨床反饋信息，未發生因外院會診意見分歧而要求複審等情形後，由醫院自行處理。
(3)有條件的單位最好低溫保存新鮮組織，以備進一步研究使用。
4.病理類型：
3.4.1 早期結直腸癌
癌細胞穿透結直腸黏膜肌浸潤至黏膜下，但未累及固有肌層，為早期結直腸癌(pT1)。上皮重度異型增生及沒有穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內瘤變，包括侷限於黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內癌。
若為內鏡下或經肛的局部切除標本，建議對早期結直腸癌的黏膜下浸潤深度進行測量並分級。扁平病變當黏膜下浸潤深度≤1 000 μm時，為黏膜下淺層浸潤，是內鏡治療的適應證；當黏膜下浸潤深度>1 000 μm時，為黏膜下深層浸潤，不是內鏡治療的適應證，應考慮再行外科手術擴大切除範圍。黏膜肌可以明確時，浸潤深度為從黏膜肌的下緣至浸潤最深處的距離，當黏膜肌完全消失時，黏膜下浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當黏膜肌呈分支狀生長時，以兩側腫瘤和非腫瘤之間的連線為基線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，相當於未見黏膜下浸潤；基線以下的浸潤視為蒂浸潤，相當於黏膜下深層浸潤，已不是內鏡治療的適應證，應考慮再行外科手術擴大切除範圍。當有蒂病變的黏膜肌可以定位時，按扁平病變測量浸潤深度。
3.4.2 進展期結直腸癌的大體類型
(1)隆起型：腫瘤的主體向腸腔內突出者均屬此型。
(2)潰瘍型：腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。
(3)浸潤型：腫瘤向腸壁各層瀰漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。
3.4.3 組織學類型
(1)腺癌，普通型；
(2)腺癌，特殊型，包括黏液腺癌、印戒細胞癌、鋸齒狀腺癌、微乳頭狀癌、髓樣癌、篩狀粉刺型腺癌；
(3)腺鱗癌；
(4)鱗狀細胞癌；
(5)梭形細胞癌或肉瘤樣癌；
(6)未分化癌；
(7)其他特殊類型；
(8)癌，不能確定類型。
3.4.4 組織學分級
結直腸腺癌(普通型)組織學分級標準見表1。
5.病理報告內容：
3.5.1 活檢標本的病理報告內容和要求
(1)患者基本信息及送檢信息。
(2)如有上皮內瘤變(異型增生)，報告分級。對於低位直腸腫瘤診斷高級別上皮內瘤變時，因可能涉及治療方案的決策，建議病理醫師在報告中備註說明活檢組織有無達到"癌變"程度。
(3)如為浸潤性癌，區分組織學類型。
(4)確定為結直腸癌時，建議檢測錯配修復蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)表達情況。確定為無法手術切除的結直腸癌時，建議檢測K－ras、N－ras、BRAF基因突變情況及其他相關基因狀態。
臨床醫師應當瞭解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為侷限於黏膜內的高級別上皮內瘤變或黏膜內癌。
3.5.2 內鏡切除標本的病理報告內容和要求(附表3)
(1)患者基本信息及送檢信息。
(2)標本大小、腫瘤大小。
(3)上皮內瘤變(異型增生)的分級。
(4)如為穿透黏膜肌層浸潤到黏膜下的浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、黏膜下浸潤深度、脈管侵犯情況、神經侵犯情況、水平切緣及垂直切緣情況，推薦檢測錯配修復蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)表達情況，建議報告腫瘤出芽分級。
若癌具有3或4級分化、黏膜下深層浸潤、脈管侵犯、切緣陽性(腫瘤距電灼切緣<1 mm)等高危因素，臨床需考慮再行外科手術。
3.5.3 手術標本的病理報告內容和要求(附表4)
(1)患者基本信息及送檢信息。
(2)大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、有無穿孔、腫瘤距兩側切緣的距離。
(3)腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。
(4)腫瘤浸潤深度(T分期)(T分期或ypT分期是根據有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的黏液湖不認為是腫瘤殘留)。
(5)檢出淋巴結數目、陽性淋巴結數目及淋巴結外腫瘤結節(N分期)，後者指腸周脂肪組織內與原發腫瘤不相連的實性癌結節，鏡下可見癌細胞沉積但未見殘留淋巴結結構。無淋巴結轉移、有癌結節時，報告為N1c期，並需報告癌結節數目；有淋巴結轉移時，依照陽性淋巴結數目進行N分期，無需考慮癌結節，但病理報告中同樣需報告癌結節數目。
(6)近端切緣、遠端切緣的狀況。
(7)建議報告系膜及環周切緣的狀況(如果腫瘤距切緣很近，應當在顯微鏡下測量並報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1 mm以內報切緣陽性)。
(8)腫瘤退縮分級，用以評估腫瘤新輔助治療療效(表2)。
(9)脈管侵犯情況(以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管)。建議儘量區分血管與淋巴管浸潤。
(10)神經侵犯。
(11)錯配修復蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、PMS2)表達情況。建議選擇檢測錯配修復蛋白的基因狀態和甲基化狀態。
(12)確定為復發或轉移性結直腸癌時，推薦檢測K－ras、N－ras、BRAF基因狀態。如無手術切除標本可從活檢標本中測定。
完整的病理報告的前提是臨床醫師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果並清楚標記淋巴結。臨床醫師與病理醫師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。
(1)全面探查，由遠及近。必須探查記錄肝臟、胃腸道、子宮及附件、盆底腹膜，以及相關腸繫膜和主要血管淋巴結和腫瘤鄰近器官的情況。
(2)建議切除足夠的腸管，清掃區域淋巴結，整塊切除，建議常規清掃兩站以上淋巴結。
(3)推薦銳性分離技術。
(4)推薦由遠及近的手術清掃。建議先處理腫瘤滋養血管。
(5)推薦遵循無瘤手術原則。
(6)對已失去根治性手術機會的腫瘤，如果患者無出血、梗阻、穿孔症狀，則通過多學科討論確定是否需要切除原發灶。
(7)結腸新生物臨床診斷高度懷疑惡性腫瘤及活檢報告為高級別上皮內瘤變時，如患者可耐受手術，建議行手術探查。
4.1.2 結腸癌(cT1N0M0)
建議採用內鏡下切除、局部切除或結腸切除術。侵入黏膜下層的淺浸潤癌，可考慮行內鏡下切除，決定行內鏡下切除前，需要仔細評估腫瘤大小、預測浸潤深度，腫瘤分化程度等相關信息亦不可少。術前內鏡超聲檢查或局部切除術後病理證實為T1期腫瘤，如果腫瘤切除完整、切緣(包括基底)陰性且具有預後良好的組織學特徵(如分化程度良好、無脈管浸潤)，則無論是廣基還是帶蒂，不推薦再行手術切除。如果具有預後不良的組織學特徵，或者非完整切除，標本破碎切緣無法評價，推薦追加結腸切除術加區域淋巴結清掃。
如行內鏡下切除或局部切除必須滿足如下要求：
(1)腫瘤最大徑<3 cm；
(2)切緣距離腫瘤>3 mm；
(3)腫瘤活動，不固定；
(4)腫瘤為T1期；
(5)高－中分化；
(6)治療前影像學檢查無淋巴結轉移徵象。
局部切除標本必須由手術醫師展平、固定，標記方位後送病理檢查。
4.1.3 結腸癌(T2～4N0～2M0)
(1)首選的手術方式是相應結腸腸段的切除加區域淋巴結清掃。區域淋巴結清掃必須包括腸旁、中間和系膜根部淋巴結。建議標示系膜根部淋巴結並送病理學檢查；如果懷疑清掃範圍以外的淋巴結有轉移推薦完整切除，無法切除者視為姑息切除。
(2)家族性腺瘤性息肉病如已發生癌變，建議行全結直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術。尚未發生癌變者可根據病情選擇全結直腸切除或者腸管節段性切除。遺傳性非息肉病性結直腸癌患者應在與患者充分溝通的基礎上，選擇全結直腸切除或節段切除結合腸鏡隨訪。
(3)腫瘤侵犯周圍組織器官建議聯合器官整塊切除。術前影像學報告為T4期的結腸癌，在多學科討論的前提下，可行新輔助化療再施行結腸切除術。
(4)行腹腔鏡輔助的結腸切除術建議由有腹腔鏡經驗的外科醫師根據情況酌情實施。
(5)對於已經引起梗阻的可切除結腸癌，推薦行一期切除吻合，或一期腫瘤切除近端造口遠端閉合，或造口術後二期切除，或支架植入術後限期切除。如果腫瘤局部晚期不能切除或患者不能耐受手術，建議給予包括手術在內的姑息性治療，如近端造口術、短路手術、支架植入術等。
直腸癌手術的腹腔探查處理原則同結腸癌。
4.2.1 直腸癌(cT1N0M0)
治療處理原則同早期結腸癌。如經肛門切除必須滿足如下要求：
(3)活動，不固定；
(4)距肛緣8 cm以內；
(5)僅適用於T1期腫瘤；
(6)無血管淋巴管浸潤或神經浸潤；
(7)高－中分化；
(8)治療前影像學檢查無淋巴結轉移徵象；
(9)內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學檢查結果不確定，需追加擴大的局部切除。
注：局部切除標本必須由手術醫師展平、固定，標記方位後送病理檢查。
4.2.2 直腸癌(cT2～4N0～2M0)
必須行根治性手術治療。中上段直腸癌推薦行低位前切除術；低位直腸癌推薦行腹會陰聯合切除術或慎重選擇保肛手術。中下段直腸癌必須遵循直腸癌全系膜切除術原則，儘可能銳性遊離直腸繫膜。儘量保證環周切緣陰性，對可疑環周切緣陽性者，應加後續治療。腸壁遠切緣距離腫瘤≥2 cm，直腸繫膜遠切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全直腸繫膜。在根治腫瘤的前提下，儘可能保留肛門括約肌功能、排尿和性功能。治療原則如下：
(1)切除原發腫瘤，保證足夠切緣，遠切緣至少距腫瘤遠端2 cm。下段直腸癌(距離肛門<5 cm)遠切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。直腸繫膜遠切緣距腫瘤下緣≥5 cm或切除全直腸繫膜。
(2)切除引流區域淋巴脂肪組織。
(3)儘可能保留盆腔自主神經。
(4)術前影像學提示cT3～4期的局部進展期中下段直腸癌，建議行新輔助放化療或新輔助化療，新輔助放化療與手術的間隔時間見放化療部分。
(5)腫瘤侵犯周圍組織器官者爭取聯合器官切除。
(6)合併腸梗阻的直腸新生物，臨床高度懷疑惡性，而無病理診斷，不涉及保肛問題，並可耐受手術的患者，建議剖腹探查。
(7)對於已經引起腸梗阻的可切除直腸癌，推薦行一期切除吻合，或Hartmann手術，或造瘻術後二期切除，或支架植入解除梗阻後二期切除。一期切除吻合前推薦行術中腸道灌洗。如估計吻合口瘻的風險較高，建議行Hartmann手術或一期切除吻合及預防性腸造口。
(8)如果腫瘤局部晚期不能切除或患者不能耐受手術，推薦給予姑息性治療，包括選用放療來處理不可控制的出血和疼痛，近端雙腔造口術、支架植入來處理腸梗阻，以及支持治療。
(9)術中如有明確腫瘤殘留，建議放置銀夾作為後續放療的標記。
(10)腹腔鏡輔助的直腸癌根治術建議由有腹腔鏡手術經驗的外科醫師根據具體情況實施。
內科藥物治療的總原則：必須明確治療目的，確定屬於新輔助治療、輔助治療還是姑息治療；必須及時評價療效和不良反應，並根據具體情況進行治療目標、藥物種類及劑量調整。重視改善患者生活質量及處理合併症，包括疼痛、營養、精神心理等。
5.1.1 直腸癌的新輔助放化療
新輔助治療目的在於提高手術切除率，提高保肛率，延長患者無病生存期。推薦新輔助放化療僅適用於距肛門<12 cm的直腸癌。
(1)推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的新輔助放化療。
(2)T1～2N0M0期或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療。
(3)T3期和(或)N＋的可切除直腸癌患者，推薦行新輔助放化療。
(4)T4期或局部晚期不可切除的直腸癌患者，必須行新輔助放化療。治療後必須重新評價，多學科討論是否可行手術。
(5)對於不適合放療的患者，推薦在多學科討論下決定是否行單純的新輔助化療。
新輔助放化療中，化療方案推薦首選卡培他濱單藥或持續灌注氟尿嘧啶或氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣，在長程放療期間同步進行化療。放療方案請參見放療原則。
5.1.2 T4b期結腸癌新輔助治療
(1)對於初始局部不可切除的T4b期結腸癌，推薦選擇客觀有效率高的化療方案或化療聯合靶向治療方案(具體方案參見結直腸癌肝轉移新輔助治療)。必要時，在多學科討論下決定是否增加局部放療。
(2)對於初始局部可切除的T4b期結腸癌，推薦在多學科討論下決定是否行新輔助化療或直接手術治療。
5.1.3 結直腸癌肝和(或)肺轉移新輔助治療
結直腸癌患者合併肝轉移和(或)肺轉移，可切除或潛在可切除，具體參見相關內容。如果多學科討論推薦新輔助化療或化療聯合靶向藥物治療，可選用西妥昔單抗(推薦用於K－ras、N－ras、BRAF基因野生型患者)，或聯合貝伐珠單抗。化療方案推薦CapeOx(卡培他濱＋奧沙利鉑)，或者FOLFOX(奧沙利鉑＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸)，或者FOLFIRI(伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸)，或者FOLFOXIRI(奧沙利鉑＋伊立替康＋氟尿嘧啶＋醛氫葉酸)。建議治療時限為2～3個月。
治療後必須重新評價，並考慮是否可行局部毀損性治療，包括手術、射頻和立體定向放療。
輔助治療應根據腫瘤原發部位、病理分期、分子指標及術後恢復狀況來決定。推薦術後4周左右開始輔助化療(體質差者適當推遲)，化療時限3～6個月。治療期間應根據患者體力情況、藥物毒性、術後T和N分期及患者意願，酌情調整藥物劑量和(或)縮短化療週期。
(1)Ⅰ期(T1～2N0M0)結直腸癌不推薦輔助治療。
(2)Ⅱ期結腸癌，應當確認有無以下高危因素：組織學分化差(3～4級)、T4期、血管淋巴管浸潤、術前腸梗阻或腸穿孔、手術標本檢出淋巴結不足(少於12枚)。
①Ⅱ期結腸癌，無高危因素者，建議隨訪觀察，或單藥氟尿嘧啶類藥物化療。
②Ⅱ期結腸癌，有高危因素者，建議輔助化療。化療方案推薦選用氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣、卡培他濱、氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣＋奧沙利鉑或CapeOx方案。
③如腫瘤組織檢測為錯配修復缺陷或微衛星不穩定，不推薦氟尿嘧啶類藥物的單藥輔助化療。
(3)Ⅱ期直腸癌，輔助放療參見放療原則。如行輔助化療，化療方案參照Ⅱ期結腸癌方案。治療期間應根據患者體力情況調整化療週期和強度或改為觀察。
(4)Ⅲ期結直腸癌，推薦輔助化療。化療方案推薦選用CapeOx、FOLFOX方案或單藥卡培他濱、氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣方案。
(5)直腸癌輔助放化療。T3～4期或N1～2期距肛緣<12 cm的直腸癌，推薦新輔助放化療；如未行新輔助放療，可考慮輔助放化療。其中化療推薦以氟尿嘧啶類藥物為基礎的方案。放療方案請參見放療規範。
(6)目前不推薦在輔助化療中使用伊立替康或靶向藥物。
3.復發或轉移性結直腸癌化療：
目前，治療晚期或轉移性結直腸癌使用的藥物為：氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣、伊立替康、奧沙利鉑、卡培他濱。靶向藥物包括西妥昔單抗(推薦用於K－ras、N－ras、BRAF基因野生型患者)、貝伐珠單抗和瑞格非尼。
(1)在治療前推薦檢測腫瘤K－ras、N－ras、BRAF基因狀態，上皮生長因子受體不推薦作為常規檢查項目。
(2)聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX或FOLFIRI，或聯合西妥昔單抗(推薦用於K－ras、N－ras、BRAF基因野生型患者)，CapeOx、FOLFOX或FOLFIRI，或聯合貝伐珠單抗。
(3)三線以上化療的患者推薦試用靶向藥物或參加開展的臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合靶向藥物治療。
(4)三線及三線以上標準系統治療失敗患者推薦瑞戈非尼或參加臨床試驗。對在一、二線治療中沒有選用靶向藥物的患者也可考慮伊立替康聯合西妥昔單抗(推薦用於K－ras、N－ras、BRAF基因野生型)治療。
(5)不能耐受聯合化療的患者，推薦氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣方案或卡培他濱單藥，或聯合靶向藥物。不適合氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣方案的晚期結直腸癌患者可考慮雷替曲塞單藥治療。
(6)姑息治療4～6個月後疾病穩定但仍然沒有R0切除機會的患者，可考慮進入維持治療(如採用毒性較低的氟尿嘧啶＋亞葉酸鈣，或卡培他濱單藥聯合靶向治療，或暫停全身系統治療)，以降低聯合化療的毒性。
(7)對於BRAF基因V600E突變患者，如果一般狀況較好，可考慮FOLFOXIRI或聯合貝伐珠單抗的一線治療。
(8)晚期患者若一般狀況或器官功能狀況很差，推薦最佳支持治療。
(9)如果轉移侷限於肝和(或)肺，參考肝轉移和肺轉移治療原則。
(10)結直腸癌局部復發者，推薦進行多學科評估，判定能否有機會再次切除或放療。如僅適於化療，則採用上述晚期患者藥物治療原則。
晚期患者在上述常規治療不適用的前提下，可以選擇局部治療。
最佳支持治療應該貫穿於患者的治療全過程，建議多學科綜合治療。最佳支持治療推薦涵蓋以下方面：
(1)疼痛管理：準確完善疼痛評估，綜合合理治療疼痛，推薦按照疼痛三階梯治療原則進行，積極預防處理止痛藥物不良反應。同時關注病因治療。重視患者及家屬疼痛教育和社會精神心理支持。加強溝通隨訪。
(2)營養支持：建議常規評估營養狀態，給予適當的營養支持，倡導腸內營養支持。
(3)精神心理干預：建議有條件的地區由癌症心理專業醫師進行心理干預和必要的抗精神病藥物干預。
6.臨床試驗：
臨床試驗有可能在現有標準治療基礎上給患者帶來更多獲益。鑑於目前藥物治療療效仍存在不少侷限，建議鼓勵患者在自願的前提下參加與其病情相符的臨床試驗。
六、直腸癌放療規範
1.放療適應證：
直腸癌放療或放化療的主要目的為新輔助或輔助治療、轉化性放療和姑息治療。新輔助或輔助治療的適應證主要是Ⅱ～Ⅲ期直腸癌；新輔助長程同步放化療結束推薦間隔5～12周接受根治性手術，短程放療(25 Gy/5次)聯合即刻根治性手術(放療完成後1～2周內)可推薦用於MRI或超聲內鏡診斷的T3期直腸癌；對於復發或轉移並具有根治機會的患者建議行轉化性放療；姑息性治療的適應證為腫瘤局部區域復發和(或)遠處轉移。對於某些不能耐受手術或有強烈保肛意願的患者，可以試行根治性放療或放化療。
(1)Ⅰ期直腸癌局部切除術後，有高危因素者，推薦行根治性手術(高危因素詳見外科治療部分)；如拒絕根治手術者，建議術後放療。
(2)臨床診斷為Ⅱ或Ⅲ期直腸癌，推薦行新輔助放療或新輔助同步放化療。
(3)根治術後病理診斷為Ⅱ或Ⅲ期直腸癌，如果未行新輔助放化療者，推薦行術後同步放化療。
(4)局部晚期不可手術切除的直腸癌(T4)，必須行新輔助同步放化療，放化療後重新評估，爭取根治性手術。
(5)Ⅳ期直腸癌：對於轉移灶可切除或潛在可切除的Ⅳ期直腸癌，建議化療或聯合原發病灶放療，治療後重新評估可切除性；轉移灶必要時行姑息減症放療。
(6)局部區域復發直腸癌：可切除的局部復發患者，建議先行手術切除，然後再考慮是否行術後放療。不可切除局部復發患者，若既往未接受盆腔放療，推薦行新輔助同步放化療，放化療後重新評估，並爭取手術切除。
2.放療規範：
6.2.1 靶區定義
必須進行原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區照射。
(1)原發腫瘤高危復發區域包括腫瘤及瘤床、直腸繫膜區和骶前區。
(2)區域淋巴引流區包括真骨盆內髂總血管淋巴引流區、直腸繫膜區、髂內血管淋巴引流區和閉孔淋巴結區。
(3)有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射後局部縮野加量照射，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。
(4)盆腔復發病灶的放療。
①既往無放療病史，建議行復發腫瘤及高危復發區域放療，可考慮腫瘤局部加量放療。
②既往有放療史，根據情況決定是否放療。
6.2.2 照射技術
根據醫院具有的放療設備選擇不同的放療技術，如常規放療、三維適形放療、調強放療、圖像引導放療等。
(1)推薦CT模擬定位，如無CT模擬定位，必須行常規模擬定位。建議俯臥位或仰臥位，充盈膀胱。
(2)推薦三維適形或調強放療技術。
(3)如果調強放療，必須進行計劃驗證。
(4)局部加量可採用術中放療、腔內照射或外照射技術。
(5)放射性粒子植入治療不推薦常規應用。
6.2.3 照射劑量
無論使用常規照射技術還是三維適形放療或調強放療等新技術，都必須有明確的照射劑量定義方式。三維適形照射和調強放療必須應用體積劑量定義方式，常規照射應用等中心點的劑量定義模式。
(1)新輔助或術後放療，原發腫瘤高危復發區域和區域淋巴引流區推薦DT 45.0～50.4 Gy，每次1.8～2.0 Gy，共25～28次。局部晚期不可手術切除直腸癌推薦長療程的常規分割照射，不推薦25 Gy/周、分5次完成聯合即刻手術。新輔助放療如採用其他劑量分割方式，有效生物劑量必須≥30 Gy。術後放療不推薦25 Gy/周、分5次完成的短程放療。
(2)有腫瘤和(或)殘留者，全盆腔照射後局部縮野加量照射DT 10～20 Gy，同時需慎重考慮腸道受照射劑量。
3.同步放化療的化療方案和順序：
(1)同步放化療的化療方案。推薦卡培他濱或氟尿嘧啶為基礎方案。
(2)術後放化療和輔助化療的順序。Ⅱ～Ⅲ期直腸癌根治術後，推薦先行同步放化療再行輔助化療，或先行1～2週期輔助化療、同步放化療再輔助化療的"夾心"治療模式。
1.初始可達到根治性切除的結直腸癌肝轉移：
7.1.1 同時性肝轉移是指結直腸癌確診時發現的肝轉移，而結直腸癌根治術後發生的肝轉移稱為異時性肝轉移。
7.1.2 推薦所有肝轉移患者接受多學科協作治療。
(1)新輔助化療
①結直腸癌確診時合併初始可根治性切除的肝轉移：在原發灶無出血、梗阻或穿孔，且肝轉移灶有清除後復發高危因素時推薦術前化療，化療方案見內科治療。
②結直腸癌根治術後發生的可根治性切除的肝轉移：原發灶切除術後未接受過化療，或化療12個月以前已完成，且肝轉移灶有清除後復發高危因素時可採用術前化療；肝轉移發現前12個月內接受過化療的患者，可直接切除肝轉移灶。
(2)肝轉移灶清除後的患者推薦根據術前治療情況及術後病理在多學科討論下決定是否行術後輔助化療和方案。
(1)肝轉移灶手術的適應證：
①結直腸癌原發灶能夠或已經根治性切除；
②肝轉移灶可切除，且預計術後有足夠的肝臟功能；
③患者全身狀況允許，沒有肝外轉移病變；或僅為肺部結節性病灶。
(2)肝轉移灶手術的禁忌證：
①結直腸癌原發灶不能取得根治性切除；
②出現不能切除的肝外轉移灶；
③預計術後餘肝體積不足；
④患者全身狀況不能耐受手術。
①同時性肝轉移如條件許可，可達到根治性切除的，建議結直腸癌原發灶和肝轉移灶同步切除。
②術前評估不能滿足原發灶和肝轉移灶同步切除條件的同時性肝轉移，先手術切除結直腸癌原發病灶，肝轉移灶的切除可延至原發灶切除後3個月內進行。急診手術不推薦原發結直腸癌和肝臟轉移灶同步切除。
③結直腸癌根治術後發生肝轉移既往結直腸原發灶為根治性切除且不伴有原發灶復發，肝轉移灶能完全切除且肝切除量<50%(無肝硬化者)，應當手術切除肝轉移灶。
④肝轉移灶切除術後復發達到手術條件的，可進行2次、3次甚至多次的肝轉移灶切除。
(4)射頻消融：射頻消融是根除肝轉移灶的手段之一，但局部複發率較高。一般要求接受射頻消融的轉移灶最大徑<3 cm，且一次最多消融3個轉移灶。對於肝轉移灶切除術中預計餘肝體積過小時，也建議對剩餘最大徑<3 cm的轉移灶聯合射頻消融治療。
(5)立體定向放療：也是根除肝轉移灶的手段之一，可作為不適合手術或消融治療患者的替代治療方法。
必須經過多學科討論制定治療方案，建議新輔助化療或其他治療後再次評估，轉化為可切除肝轉移者，按可切除治療方案處理，仍為不可切除者，參照不可切除肝轉移的治療原則。
7.3.1 原發灶的處理
(1)結直腸癌原發灶無出血、梗阻症狀或無穿孔時可以行全身化療，也可選擇先行切除結直腸癌的原發病灶，繼而進一步治療。
注：對於結直腸癌原發灶無出血、梗阻症狀或無穿孔時合併始終無法切除的肝或肺轉移的患者是否必須切除原發灶目前仍有爭議。
(2)結直腸癌原發灶存在出血、梗阻症狀或穿孔時，應先行切除結直腸癌原發病灶，繼而全身化療，參見內科姑息治療部分。治療後每6～8周予以評估，決定下一步治療方案。
7.3.2 射頻消融
推薦在以下情況考慮射頻消融：
①一般情況不適宜或不願意接受手術治療的可切除結直腸癌肝轉移患者；
②預計術後餘肝體積過小時，可先切除部分較大的肝轉移灶，對剩餘最大徑<3 cm的轉移灶進行射頻消融。
7.3.3 放療
對於無法手術切除的肝轉移灶，若全身化療、動脈灌注化療或射頻消融治療無效，可考慮放療，但不作常規推薦。
參見結直腸癌肝轉移的相關規範，但目前對於肺轉移灶切除後是否需行化療仍有爭議。
影像學的診斷可作為手術的依據，不需要組織病理及經皮針刺活檢的證據。當影像學檢查提示轉移灶不典型等其他病情需要時，應通過組織病理對轉移灶加以證實，或密切觀察以佐證。
①原發灶必須能根治性切除。
②肺外有不可切除病灶時不建議行肺轉移灶切除。
③肺轉移灶切除後必須能維持足夠肺功能。
④某些患者可考慮分次切除。
⑤肺外可切除轉移灶，可同期或分期處理。
(2)手術時機選擇
肺轉移灶切除時機尚無定論。
①即刻手術：可以避免可切除灶進展為不可切除灶，或腫瘤播散。
②延遲手術：因肺的多發轉移較常見，對單個微小結節可留3個月的窗口觀察期，可能避免重複性手術。
③對於同期可切除肺及肝轉移灶的患者，如身體情況允許可行同時肝、肺切除。對於不能耐受同期切除的患者，建議按先肝後肺的順序進行切除。
(3)手術方式
常用的方式為楔形切除，其次為肺葉切除、肺段切除及全肺切除。納米激光切除適用於多部位或轉移瘤深在的患者。
肺轉移灶複發率高，如復發病灶可切除，條件合適的患者可進行二次甚至多次切除，能夠有效延長患者生存期。
(4)射頻消融
對於轉移灶小(最大徑<3 cm)、遠離大血管的肺轉移灶，射頻消融表現出良好的局部控制率(約90%)。
(5)立體定向放療
對於不適合手術及消融治療的肺轉移患者，立體定向放療能提供良好的局部控制率和可接受的併發症發生率，是一種替代治療方案。
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