文章來源：中華內分泌外科雜誌,2018,12（1）
摘 要
目的：探討術中神經監測技術（intraoperative neuromonitoring, IONM）在結節性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除手術中的臨床應用。
方法：分析2014年1月至2017年10月期間解放軍總醫院和解放軍總醫院第一附屬醫院普通外科收治的83例結節性甲狀腺腫患者，採用隨機數字表法分為傳統組38例和監測組45例，傳統組腫塊最大徑>7 cm 9例，4~7 cm 29例，均壓迫氣管，壓迫食道1例；監測組腫塊最大徑>7 cm 15例，4~7 cm 30例，均壓迫氣管，壓迫食道2例。2組術前均常規行喉鏡檢查未提示聲帶運動異常。2組均在全麻下行甲狀腺患側葉次全切除術，傳統組術中不使用IONM，監測組術中使用IONM。
結果：所有患者均順利完成手術，傳統組術中共暴露RLN18根，術後5例出現聲音嘶啞，喉鏡檢查提示患側聲帶運動減弱；監測組使用IONM均順利獲得V1信號，術中共暴露RLN21根，術畢獲得V2信號與V1信號比較無明顯降低，術後無患者出現聲音嘶啞。傳統組和監測組在RLN損傷率方面差異存在統計學意義（P<0.05，P=0.04），傳統組在RLN損傷率方面高於監測組。
結論：在結節性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除手術中可使用IONM判讀神經功能以避免術中發生誤損傷。
術中神經監測技術（intraoperative neuromonitor-ing, IONM）在甲狀腺惡性腫瘤手術中的作用越來越得到臨床醫生的認可，使用普及率也日漸提高。但在臨床工作中部分甲狀腺巨大良性結節也需行手術治療，且手術難度並不亞於甲狀腺惡性腫瘤根治性手術，術中RLN損傷也是常見併發症之一。本研究將IONM用於術中快速辨識RLN並評估其功能，以降低RLN損傷的發生率。本研究分析了2014年1月至2017年10月期間結節性甲狀腺腫患者的臨床資料。現彙報如下。
一、資料與方法
1.一般資料：
回顧性分析2014年1月至2017年10月期間解放軍總醫院和解放軍總醫院第一附屬醫院普通外科收治的83例結節性甲狀腺腫患者的臨床資料。手術適應證及入組標準：
①甲狀腺結節直徑>4 cm；
②甲狀腺結節壓迫氣管或食管；
③胸骨後甲狀腺腫。
採用隨機數字表法分為不使用IONM的傳統組38例和使用IONM的監測組45例。其中傳統組男15例，女23例，平均年齡（53.2±5.1）（48~67）歲；監測組男18例，女27例，平均年齡（57.4±7.9）（45~72）歲。
2組術前均行甲狀腺超聲和頸部增強CT檢查提示傳統組腫塊最大徑>7 cm 9例，4~7 cm 29例，均壓迫氣管且部分位於胸骨後，壓迫食道1例；監測組腫塊最大徑>7 cm 15例，4~7 cm 30例，均壓迫氣管且部分位於胸骨後，壓迫食道2例。
2.術前檢查、麻醉方式和術式選擇：
2組術前均常規行喉鏡檢查未提示聲帶運動異常。2組均採用全身靜吸複合麻醉。傳統組術中不使用IONM，監測組使用IONM並使用監測專用氣管插管。2組取頸前橫行切口，切開頸白線，向患側牽拉頸前帶狀肌，顯露患側甲狀腺腺體，顯露困難時橫斷部分帶狀肌，頓性遊離甲狀腺腺體外側，切斷並結紮甲狀腺中靜脈，將甲狀腺腺體部分牽向對側，切斷甲狀腺峽部，離斷上極和下極血管，行患側甲狀腺次全切除術，術中不常規顯露RLN。
監測組使用IONM探針探測迷走神經並獲取V1信號，術畢再次使用IONM探針探測迷走神經並獲取V2信號，為確保勿損傷RLN可間斷或持續監測迷走神經。
3.統計方法：
採用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。RLN損傷以計數方式表示，統計方法採用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
二、結果
2組均順利完成手術，傳統組共暴露RLN18根，術後5例出現聲音嘶啞，喉鏡檢查提示患側聲帶運動減弱，術後隨訪率為97.4%，平均隨訪34.7（22~45）個月，5例聲音嘶啞患者術後6個月複查聲帶運動恢復正常。監測組術中RLN監測獲取V1和V2信號正常，共暴露RLN21根，術畢V2信號與V1信號比較無明顯降低，術後無患者出現聲音嘶啞。
術後隨訪率為100%，平均隨訪時間13.4（2~20）個月，所有患者均恢復良好，無聲音改變。傳統組和監測組在RLN損傷率方面存在統計學差異（P<0.05，P=0.04）。
三、討論
結節性甲狀腺腫發病率高達19%~67%，在甲狀腺手術中佔有較高比例。臨床多以結節壓迫氣管、食道或頸部包塊為首發症狀前來就診，外科手術是治療的重要方式，一般可選擇甲狀腺次全切除手術。RLN損傷是甲狀腺手術中重要的併發症之一，會影響患者術後的生活質量，嚴重者可出現窒息而危及生命。從不顯露RLN到全程顯露RLN再到術中RLN監測，如何避免RLN損傷一直是甲狀腺外科醫生努力的方向，這也使得RLN損傷率逐漸降低。
甲狀腺次全切除術不同於甲狀腺全/近全切除術，可保留部分甲狀腺組織，RLN可顯露也可不常規顯露，但對於部分巨大的結節性甲狀腺腫RLN可能會被推移並偏離正常的解剖位置，甚至可能被推移至甲狀腺結節表面，手術中在做牽拉動作以暴露甲狀腺外側、後方或下極血管時易將緊貼甲狀腺被膜的RLN一併牽拉而造成損傷，在離斷血管時如不仔細辨認則易誤傷甚至橫斷RLN。
離斷甲狀腺下極血管後再向內側牽拉腺體組織時後外側很可能一併牽拉出RLN及其周圍伴行組織，如不仔細觀察並分離其走形，易誤認為是甲狀腺滋養血管支而將其離斷，此時如使用IONM系統則易於判斷是否為RLN而避免RLN損傷的發生。
通過分析結節性甲狀腺腫的臨床手術資料發現，使用IONM可降低術中RLN損傷的發生率，2者差異具有統計學意義。IONM可幫助術者辨識、定位並評估RLN功能以減少損傷。在使用中我們總結了以下幾點經驗：
①巨大結節性甲狀腺腫手術中甲狀腺被膜後方和外側暴露十分重要，因IONM使用的需要，麻醉時肌肉鬆弛藥物的使用劑量受限使得牽拉肌肉費力不利於組織顯露，必要時可離斷部分頸前帶狀肌以便於充分顯露。
②遊離甲狀腺被膜後方和外側後，使用RLN監測探針探測迷走神經並獲取V1信號以證實RLN通路的完整性，手術結束時再次探測迷走神經並獲取V2信號，比較V1和V2信號數值，無明顯下降則證實RLN功能完好；注意探測時應從迷走神經平行於甲狀腺上極水平連續探測至甲狀腺下極水平，以排除喉不返神經的存在。
③遊離甲狀腺周圍血管特別是下極血管時，因腺體體積增大牽拉等操作會使RLN成角造成牽拉損傷，此時可使用探針持續監測迷走神經或RLN近心端，如進行牽拉腺體、遊離血管等操作時監測信號出現下降或消失應立即停止手術操作，還原被牽拉的腺體位置，仔細遊離腺體周圍血管，明確RLN損傷原因後方可繼續進行手術操作。
④RLN監測3.0系統可連接專用的連續監測探針，刺激探針固定在迷走神經上通過間斷釋放刺激電流連續監測RLN的功能，且RLN信號下降超過某個數值時系統會自動報警提醒術者，但患者需額外負擔連續監測探針的費用且固定連續監測探針夾子並非易事。因此，術中使用普通監測探針在迷走神經走形區域進行持續探測也可達到短時連續監測的效果，除此之外還可在RLN近心端走形區域進行持續探測也可達到連續監測的目的，但術者或助手必須時刻注意RLN數值的變化，不能單純通過聲音判斷RLN是否受到損傷。
⑤手術中不常規顯露RLN，特別是入喉處以避免造成損傷，RLN近心端由於相對遊離，增大的甲狀腺結節可能將其推移出正常的解剖位置甚至將其推移至表面，使得RLN可能出現的區域擴大，尤其是在2次或多次甲狀腺手術之後。任何通往甲狀腺組織的條索樣組織在進行結紮或切斷操作前都應該進行RLN探測以明確是否存在RLN，遊離RLN時不以全程顯露為目的，僅使RLN離開甲狀腺被膜組織即可，因全程顯露如操作不當很可能會出現神經損傷。
綜上所述，IONM在結節性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除手術中可幫助外科醫生方便快捷的定位RLN並評估其功能，減少副損傷的發生，值得臨床推廣。目前，《甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南（中國版）》已經出版，初學者應在使用前經過正規培訓，術中能正確連接儀器並準確判讀監測信息，並熟練運用甲狀腺外科手術技巧，這樣才能真正降低RLN損傷的發生率。
參考文獻【略】
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