根据2017年WHO的数据显示，全球每年约有1050万人由于高血压相关的疾病而死亡。考虑到全球每年平均人数在5000万人左右，高血压当之无愧的成为全球的第一杀手！尽管我们已拥有了许多安全又有效的药物，但全球高血压的平均控制率却仍在15%以下。考虑到高血压患者中有5-10%为药物抵抗性的高血压，或称为难治性高血压，高血压非药物治疗手段也逐渐受到广泛的重视。虽然早期临床研究初步证实了肾动脉去交感神经消融术（RDN）的有效性和安全性，但是HTN-3研究结果公布之后，RDN研究与临床实践也随之陷入了低谷。
两项关于肾动脉消融治疗高血压的重要研究结果同时在法国巴黎举办的EURO PCR2018会议现场以及Lancet杂志上发布。这两项临床研究成果是继去年ESC公布 SPYRAL HTN-OFF MED 阳性结果后，再次为肾动脉消融术的降压作用正名，展示了去交感神经降压的有效性。SPYRAL HTN-ON MED研究证实在使用高血压药物的情况下，额外应用肾动脉射频消融能够更加有效的降低血压。RADIANCE SOLO研究则证实在不使用高血压药物的条件下，单纯应用超声肾动脉消融能够起到降低血压的效果。
SPYRAL HTN-ON MED这项国际性的随机单盲对照试验共招募了467位志愿患者，并对其中的前80名患者开展了SPYRAL HTN-ON MED概念验证试验。入组条件为：20-80岁的患者，诊室收缩压在150-180mmHg，诊室收缩压不低于90mmHg，并且24小时动态收缩压位于140-170mmHg范围内；服用1-3种标准降压药物，在两轮筛选合格后入组（研究流程如图）。研究设计RDN术后的第1、3、6个月需随访，主要疗效终点是6个月的24小时动态血压较基线水平的差异。
除对照组中患有睡眠呼吸障碍性疾病的患者较多外，基线水平无组间差异。结果发现（如图）：在6个月随访期内，无操作及安全事件发生。在6个月时，与基线水平相比，RDN组患者在6个月时诊室血压和24小时动态血压均明显下降（24h收缩压差值为–7.0mmHg，p=0.0059；24h舒张压差值为–4.3mmHg，p=0.0174；诊室收缩压差异为-6.6mmHg，p=0.0250；诊室舒张压差值为-4.2mmHg，p=0.0190）；与假手术组相比，RDN组患者的诊室收缩压(组间差异–6.8mmHg，p=0.0205)、24小时动态血压（组间差异–7.4mmHg, p=0.0051）以及24小时舒张压水平（组间差异–3.5mm Hg, p=0.0478）均明显降低；就肾动脉消融组内部而言，其3个月时血压水平虽然下降但仍高于其6个月时的水平，在3-6个月内血压仍呈现下降趋势；与单纯药物治疗组患者血压相比，RDN组患者的血压变异率亦明显降低；24小时心率无组间差异，但RDN组患者的6个月RPP水平低于其基线。
本研究与HTN-3相比，在入组患者的平均诊室收缩压水平较低且用药数量较少。同时，作为一项在服用降压药物的RDN临床研究，为保证有效性，研究进行了药物依从性的监督，不仅在术前、随访期监测患者血尿中的药物浓度，而且在测量24小时动态血压前采取监视用药的方法。此外，对比SPYRAL HTN-OFF MED研究发现，本研究实验组患者在3个月随访时血压下降水平与其类似，而在随后的3-6个月内血压进一步降低，由此可推测，在RDN术后，交感神经的兴奋性再调定以及充分展现降压作用所需的时间或超过3个月。
Radiance HTN-SOLO队列是RADIANCE-HTN的子研究，应用Paradise系统进行超声热消融肾动脉主干外周的交感神经。在全球募集的146位轻中度复合型高血压患者中检测在停用药物4周后，与假手术组患者情况相比，行超声肾动脉消融处理患者在的2个月时血压的变化情况，主要指标为日间动态血压。
在2个月随访结束时，研究认为达到了主要疗效终点。就平均日间动态收缩压而言，肾动脉消融组中有66%的患者出现了下降，平均降幅为8.5mmHg，而仅33%的假手术组患者出现下降，平均降低2.2mmHg（p=0.0001），其余血压指标如图。由于该研究是在停药或未使用药物条件下开展的，在随访期内肾动脉消融组74例患者中有41例、假手术组72例中57例分别加增了抗高血压药物治疗。在排除上述加药患者后进行统计分析，发现肾动脉消融组患者平均日间动态收缩压降低8.5mmHg，而假手术组降低水平为0.1mmHg。此外，经过亚组比较发现，腹型肥胖患者的日间动态收缩压降低更为显著。在整个研究期间，两组均无MACE、肾动脉缩窄或肾功能降低事件发生。
排除加药患者后两组间血压的变化，更能精确的反映单纯超声肾动脉消融的降压效果。同时，对比发现，虽然消融方法和位置不同，本研究2个月时手术组24小时收缩压的变化以及其与假手术组间的差异同SPYRAL HTN-OFF MED结果相类似。然而本子研究随访实践有限，但RADIANCE-HTN研究仍进行中，对SOLO患者长期随访并继续招募患有顽固性高血压的患者到TRIO，预计延续3年的随访时间。（ReCor今天同时宣布，集团对FDA提交一个新的关键研究计划：对Paradise System高血压患者的独立的假实验组有效性研究）
当今，不足15%的高血压全球控制率似乎与高度发展的高血压药物水平并不相符。其中，药物抵抗性高血压是关键原因之一，而高血压相关介入治疗，包括RDN，将成为高血压药物治疗之外的有效补充。另一方面，“随着患者抗高血压药物数量的增加，其药物的依从性就会变得越来越差，”Prof. Felix Mahfoud教授曾说，“在高血压的器械治疗得以发展前，没有人意识到药物依从性这个严重的问题。”
高血压的器械治疗方法一度再次给人们带来希望，然而自HTN-3结果发布之日便经历了一季寒冬，各种关于药物依从性和RDN有效性的讨论一直不断，整个领域发展减缓，但仍有众多科研工作者在继续研究、思考。去年ESC年会报道，对于无论是经药物洗脱或是新发现的高血压或者患者单纯应用肾动脉消融可以达到显著的降压效果。再后来的2017 ACC会议上展示的动态血压监测分析表明，即使是在晨起这样的高风险期，相较于药物治疗可能存在起效慢以及过早失效的问题，肾动脉消融起到降压的作用也是持续存在的。 此次发布的两项研究在药物治疗的有无以及消融手段方面各有不同，但将RDN的降压作用进行了有效性验证。
此外，这两项新发布的研究均将继续进行随访。我们可以进一步乐观的展望，如果RDN的降压作用是可持续的，那么考虑到不耐受、剂量变换频繁、依从性差等药物治疗的缺点，RDN在高血压的治疗中便可脱颖而出。由此可以大胆推测，在治疗难以控制的高血压时，可以考虑在病人在服用指南推荐药物后进行介入治疗的可行性。
本次的两个阳性研究对于高血压的器械治疗来说像是打了一剂强心针，相信RDN研究的将会再度加速发展起来。閱讀更多 降壓新視野 的文章
