肖新如細說岩前入路來龍去脈找到哪幾個參照物才不會術中迷路健康頭條網

2018-07-12 21:26:58 神外前沿

[手術視頻] 肖新如:細說巖前入路來龍去脈找到哪幾個參照物才不會術中 “迷路”|徠卡神刀博覽第16期

神外前沿訊，“迷路”，這不是指神經外科哪個手術入路，而是神外醫生在手術中因為辨別不清解剖關係而迷失了方向。這種情況在“巖前入路”的手術操作中還並不少見。

巖斜腦膜瘤等腫瘤的手術治療中，目前最常用的入路之一就是巖前入路。巖前入路的手術操作中必須磨除擋在術者面前的巖骨尖，才能長驅直入。而整個手術中最大的風險因素之一也來同樣是自於巖骨尖的磨除，磨除一旦不知進退而傷害了頸內動脈，就可能會帶來災難性後果。

如何在磨除過程中“知進退”，最重要的就是要找到參照物，首都醫科大學宣武醫院神經外科肖新如教授團隊在國內較早的將三叉神經壓跡、巖骨嵴後緣等明確為手術中的標記物，磨除標準總結起來就是：自三叉神經壓跡向外不超過 1.5cm；自巖骨嵴向前 6 mm；自巖骨尖表面向深部不超過8 mm。

有了標記物和標準，就有了手術中的指南針，可以讓術者得心應手，讓手術安全係數大幅提高。肖新如教授團隊歷史上有超過500例此類入路手術，目前還沒有1例出現損傷頸內動脈的情況。

手術視頻

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肖新如：巖斜腦膜瘤-巖前入路手術

術者訪談

神外前沿：巖前入路就是經常說的Kawase入路嗎？

肖新如：巖前入路和Kawase入路是有區別的，有些人認為巖前入路等於Kawase入路，這樣理解是有偏差的。Kawase入路指是通過從硬腦膜外暴露和磨除巖骨尖（Kawase）骨質，達到暴露巖斜區、腦幹病變的入路。巖前入路是指從巖骨前方（可以從硬腦膜外、也可以從硬腦膜下）磨除巖骨尖骨質，暴露巖斜區和腦幹腹側病變。Kawase入路應該是巖前入路的一種。巖前入路的皮膚切口可以有很多種，主要是根據腫瘤生長方向不一樣來選擇，可以是這種問號形的，或類似馬蹄形的等等。

神外前沿：哪些腫瘤適合選擇巖前入路手術？

肖新如：

斜坡分為上斜坡、中斜坡、下斜坡。上斜坡：雙側內聽道水平以上部分的斜坡；中斜坡：位於雙側內聽道和頸靜脈孔之間的部分；下斜坡：雙側頸靜脈孔水平以下至枕大孔下緣之間的部位。

上/中斜坡，雙側面聽和三叉神經之間，腦幹腹側面，這個區域是它最適合的適應症。此外，有一部分腫瘤如從這個區域生長到中顱底也是很適合的，手術可以把海綿竇，中顱底和後顱窩的腫瘤同時切除，若是從枕下乙狀竇後（CPA）入路切中顱底腫瘤就比較困難。

實際上適應症可以擴展，一般說像面聽神經外側區域暴露比較困難，這地方巖骨嵴像屋簷一樣遮擋腫瘤基底，但向外把巖骨嵴磨除，這個區域的腫瘤也能暴露和切除。這也是為什麼說很多比較大的腫瘤也通過巖前入路手術切除的原因。要掌握這些入路，需要熟悉解剖，包括體位，手術切口，骨瓣等。

神外前沿：這個入路要選擇什麼體位呢？

肖新如：仰臥頭側或側臥位都可以，主要根據腫瘤生長的範圍，選擇不同的體位。關鍵是把腫瘤基底充分暴露，更好把腫瘤切乾淨。如腫瘤以中顱底後部和後顱窩等為主，仰臥頭側就可以；如果腫瘤中顱窩部分向前長至顳極或近前床突，平臥位就更好，術中可以通過旋轉手術床來獲得深部更大範圍的暴露。

神外前沿：手術中，怎樣尋找解剖學標誌？

肖新如：經典巖前入路磨除巖骨尖時，是以巖淺大神經、三叉神經、弓狀隆起作為解剖學標誌。巖淺大神經的作用是定位頸內動脈。頸內動脈是從破裂口進來斜著往前平行巖淺大神經進海綿竇，我們一般磨除範圍就在巖淺大神經的後面，若往前，有可能會把頸內動脈損傷。

磨除一般看三個結構，一個是巖淺大神經，這個非常重要，別往前面磨，以免損傷頸內動脈；一個弓狀隆起，即骨迷路垂直半規管位置，如果往外把骨迷路磨出來就會損傷聽力；另一個是三叉神經的下頜支，三叉神經是內側面的界限，弓狀隆起是外側的界限，巖淺大神經是前方的界限。

神外前沿：硬膜下如果看不到三叉神經，還有哪些解剖學標誌？

肖新如：三叉神經半月節在巖骨尖內側有個壓跡，是一個骨性凹陷，位於巖骨尖內側緣。

我們將三叉神經半月節在巖骨尖內側的壓跡（骨性凹陷）、巖骨嵴後緣、弓狀隆起作為解剖學標誌，巖骨尖磨除範圍：自三叉神經壓跡向外不超過 1.5cm；自巖骨嵴向前 6 mm；自巖骨尖表面向深部不超過8 mm。

我們到現在為止，估計可能做的有超過500例了，沒有1例損傷頸內動脈，當然在磨的過程當中也有一些技巧。

以往神經外科對於硬腦膜下磨除巖骨尖的顧慮是缺乏明確的解剖學標誌，所以很多有顧慮，覺得容易損傷到頸內動脈。

神外前沿：這幾個解剖學標誌我們最早發現的嗎？

肖新如：我們是明確地將其作為解剖學標誌，用於硬膜下的磨除。相關文章在幾年前已經發表在國際刊物上了。

神外前沿：磨除中還有什麼技巧？

肖新如：原來是發現不夠就磨點，還不夠再磨一點。現在有一套的程序，比如說需要8毫米，先把前面磨出一標誌，就是一道線，後面磨不超過這道線，就可以確保不損傷頸內動脈。

神外前沿：巖骨尖磨除了會影響患者未來的功能麼？

肖新如：巖骨尖磨除後對患者功能沒有影響，因為這地方就是一塊骨頭，沒有什麼重要的結構。

神外前沿：磨除的好處是較好的顯露病變？

肖新如：磨除的好處：第一，充分暴露腫瘤的基底，即所有的基底都可以直接看到，腫瘤可以切的更乾淨；

第二，更好地暴露和保護周圍神經，因為這區域是外展神經往上通過Dorello管進入海綿竇。巖骨尖磨除後，三叉神經的活動度大，因此對三叉神經的保護、外展神經的保護更好。如果不磨除巖骨尖，有可能處理腫瘤基底時把外展神經損傷了；

第三，對基底動脈保護得更好，因為貼著腫瘤基底（斜坡）離斷腫瘤基底，一般不會傷到基底動脈的。如果不是緊貼斜坡分離，在分離過程中，就有可能損傷基底動脈。

神外前沿：這個區域的病變和海綿竇是什麼關係？手術入路要經過海綿竇嗎？

肖新如：巖骨尖內側就是海綿竇，是挨著的。手術中優勢需要把上面海綿竇壁打開，因為有的腫瘤會長到海綿竇去。

神外前沿：巖前入路，之前的困難是大家沒有參照物，就不知道磨除的深淺、是否會損傷頸內動脈，就不敢做了？

肖新如：對。沒有個標誌，沒有明確的參照物，術者就會擔心，怕迷失方向或者不知道往前進多少會損傷到頸內動脈。

神外前沿：為什麼要選擇巖前入路手術，別的入路沒有這有優勢嗎？

肖新如：還有一些比較常用入路，比如枕下乙狀竇（CPA）後入路，這個入路路線比較長，另外是要在顱神經之間的間隙做手術，如果腫瘤相對軟，功能保留還是可以的；如果腫瘤比較硬、血供特別豐富的腫瘤，切除腫瘤時對神經損傷的概率就會大大增高。

巖前入路手術是在神經前面切腫瘤，對這些神經影響比較小。此外，枕下乙狀竇後入路是從後面進入，腦幹腹側面是看不見的，如果腫瘤與腦幹粘連緊密，分離就會很困難。而且巖前入路手術，腦幹腹側面與腫瘤之間的界面是在直視下，有利於分離腦幹與腫瘤之間的粘連。

神外前沿：巖前入路手術會帶來對哪些組織的傷害嗎？

肖新如：巖前入路手術原來的顧慮首先是損傷頸內動脈，其次在硬膜下操作，相對硬膜外，腦組織挫傷概率大一些，實際上硬膜外腦組織挫傷也會有。我們後來做手術過程中，發現儘量保護迴流靜脈，可以降低腦組織挫傷的發生。

神外前沿：這個部位的病變，目前以腦膜瘤佔比較多嗎？

肖新如：腦膜瘤是比較多的一種。實際上這個入路還可以用於切三叉神經鞘瘤、一些斜坡脊索瘤、腦幹血管畸形、橋腦膠質瘤、基底動脈動脈瘤等等。

神外前沿：斜坡脊索瘤切得乾淨嗎？

肖新如：因為脊索瘤會侵蝕顱骨，周圍顱骨裡面會有腫瘤細胞，如果腫瘤比較小的，有全切除的可能，如果比較大對周圍顱骨侵蝕範圍廣，一般就不容易切乾淨。

神外前沿：我發現這個入路的適應症，雖然都是腫瘤，但好像良性腫瘤佔比較多，雖然對手術要求很高，但只要切得好，病人的預後還是很好的？

肖新如：是這樣的，但是如果經驗不夠豐富，這種顱底部位的手術，致殘率還是挺高的。

神外前沿：顱底手術國內平均致殘率大概多少？

肖新如：目前國際上對顱底致殘率統計標準不臺一樣，以不影響生活和工作為標準統計，報道中有的在10-20%之間，如果包括面部麻木或其它不適因素，高的也有達到50-70%的。

神外前沿：青年醫生學這個入路，好學麼？

肖新如：好學，但青年醫生剛開始學最好在實驗室先做解剖訓練，熟練以後再做這種手術，並且開始階段最好使用導航定位，否則容易迷路；經驗豐富些的醫生，就比較容易了。

實際上巖前入路的技術要求挺高，手術經驗豐富的醫生更容易熟悉和掌握。但對於不做顱底腫瘤的醫生來說，很多骨頭就都不敢磨，另外如果操作不當，術後的腦組織挫傷、腦脊液漏等後遺症概率可能會高一些。

入路講解

耳前弧形切口經巖前入路切除巖斜區腦膜瘤的技術要點：

適應症

1、腫瘤基底位於頸靜脈孔水平之上；

2、腫瘤基底位於雙側三叉神經、面聽神經內側；

解剖學標誌

三叉神經壓跡、巖骨嵴後緣、弓狀隆起

磨除巖骨尖骨質

磨除範圍：自三叉神經壓跡向外不超過 1.5cm；自巖骨嵴向前 6 mm；自巖骨尖表面向深部不超過8 mm

巖骨尖磨除時保護頸內動脈

嚴格控制巖骨尖骨質磨除範圍，自巖骨嵴後緣向前不超過8mm。

術者簡介

肖新如，首都醫科大學宣武醫院神經外科主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。現每年完成巖斜區腦膜瘤、枕骨大孔腦膜瘤、頸靜脈孔區腫瘤、聽神經瘤、鞍區腫瘤、海綿竇腫瘤、顱內外溝通性腫瘤等顱內複雜疑難性腫瘤、脊髓內腫瘤、血管搭橋、複雜動脈瘤夾閉等顯微外科手術300餘例，在腦幹顱底疾病、複雜顱內腫瘤、顱內外溝通性腫瘤等疾病的顯微外科治療方面積累了豐富的經驗。

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