NSAID類藥物與心血管風險
---並非所有的藥物都具有相同的風險
非甾體類抗炎藥(NSAID)是世界上最常使用的藥物之一，在我國NSAID是僅次於抗生素的第二大處方藥，廣泛應用於退熱、消炎、鎮痛。事實上自1998年開始就發現NSAID可以導致血壓升高、浮腫、心力衰竭加重、心肌缺血事件增加、腦卒中增加、死亡率增加。
NSAIDS的分類
因此，NSAIDS主要依照抑制COX亞型的種類不同進行分類。，NSAID可以分為以下4類：(1)COX-1特異性：只抑制COX-1，對COX-2無明顯影響。目前只有小劑量阿司匹林(<0.3g/天)被列入此類。(2)COX非特異性：即同時抑制COX-1和COX-2如異丁苯丙酸、萘普生、雙氯芬酸鈉、高劑量阿司匹林、吲哚美辛、吡羅昔康等。(3)COX-2選擇性：即在抑制COX-2的同時並不明顯抑制COX-l(兩者比例為20/I)，但在較大劑量時也抑制COX-1。如美洛昔康、氯諾昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依託度酸等。(4)COX-2特異性(兩者比例為100/1)：即幾乎只抑制COX-2，對COX-1沒有活性。如羅非昔布、塞來昔布。早期的非甾體抗炎藥，如布洛芬(ADVIL)和萘普生(ALVE)，都是非選擇性的非甾體抗炎藥。它們阻斷了COX-1，與胃腸道刺激有關。
NSAIDS的心血管風險
2000年的VIGOR試驗比較了風溼性關節炎患者服用新型NSAID環氧化酶2(cyclo-oxygenase，COX-2)抑制劑羅非昔布與傳統NSAID萘普生胃腸道的不良反應，結論提示羅非昔布導致胃腸道不良反應少，但患者突發心臟病或卒中成倍增加。從此對NSAID心血管風險爭論和擔憂的大幕拉開，2004年9月，Merck公司將羅非昔布撤市。此後大量臨床研究證實NSAIDS可以增加心血管風險。
是否有一些NSAIDS是“安全的”?
2013年的一項薈萃分析表明，與安慰劑相比，高劑量的雙氯芬酸和所有的選擇性NSAID可以明顯增加心血管風險，布洛芬和萘普生並不明顯增加心血管風險。但是這種薈萃分析並未得到完全認可，大多數專家都認為所有這兩類非甾體抗炎藥也會增加心血管風險。然而，如果NSAID需要被用於心臟風險增加的患者，大多數專家會推薦萘普生。
其他與NSAIDS相關的心臟問題
除了增加心臟事件的風險之外，長期使用兩類NSAID也與血壓升高相關。此外，大多數非選擇性NSAIDS使用時會干擾阿司匹林抗血小板的有益作用，但是在非選擇性的NSAID雙氯芬酸和選擇性的NSAIDS中尚未發現類似的作用。
底線
雖然羅非昔布撤市已經引起人們注意，但結果顯示，似乎所有的NSAIDS都以相同的速度增加心臟事件的風險(個別提及的NSAID除外)。
1、對於心血管風險較高的人，NSAIDS應該在最短的有效時間內以最低的有效劑量使用。
3、任何服用阿司匹林預防心血管疾病的人都應儘可能避免非選擇性非甾體抗炎藥。如果使用非甾體抗炎藥，應在服用阿司匹林後至少兩小時服用。
Tips:選擇性COX-1抑制藥(如低劑量阿司匹林)具有心血管保護作用，因此服用小劑量阿司匹林沒有心血管風險反而有益，因為小劑量阿司匹林是惟一的選擇性COX-1抑制藥，對COX-1的選擇性是COX-2的166倍，對血小板COX-1產生不可逆的抑制作用，小劑量應用可較好的抑制TXA2合成具有抑制TXA依賴性血小板聚集的作用，而不影響前列環素(PGI2)合成。
編譯 史威力
審校 王留義
河南省醫全科醫學科傾情奉獻
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