一
初識惡性高熱
◇ 惡性高熱（malignant hyperthermia, MH）
◆ 一種臨床罕見的，具有遺傳性的高代謝性肌肉疾病
◆ 通常發生在暴露於揮發性麻醉藥或琥珀酰膽鹼中
◆ 目前所知的唯一可由常規麻醉用藥引起圍手術期死亡的常染色體顯性遺傳代謝性疾病
◇ MH流行病學
◆ 發病率：成人發病率為1/40,000，小兒為1/15,000，男女比例約為2:1
◆ 死亡率：高達80％～90％。即使應用特效藥物--丹曲林，MH發生後的死亡率仍有2％～3％。
◇ MH 發病機制
◆ 惡性高熱易感者的骨骼肌細胞膜發育缺陷，在誘發藥物（主要是揮發性麻醉藥和琥鉑酰膽鹼）作用下，使肌細胞漿內鈣離子濃度迅速增高，使肌肉攣縮，產熱急劇增加，體溫迅速升高。同時產生大量乳酸和二氧化碳，出現酸中毒、低氧血癥、高血鉀、心律失常等一系列變化，嚴重者可致患者死亡，如圖。
◇ MH易感者與易感基因
◆易感者：先天性疾病如特發性脊柱側彎、斜視、上瞼下垂、臍疝、腹股溝疝等多見。其它外科疾病中也有散在報道。
◆ 致病基因：目前已發現有6個基因位點與惡性高熱有關，包括：19q12～q13.2上RYR1基因；1q32上CACNA1S基因；7q11.23-21.1上編碼L型鈣離子通道a2/d亞單位基因；17q11.2-q24上編碼鈉離子通道基因；5p13.1位點上的基因；3q13.1位點上的基因。目前被明確的致病基因只有RYR1基因和CACNA1S基因。
二
惡性高熱識別
◇ 臨床表現
◆ 早期-晚期來記憶
• 早期：升高的ETCO2，心動過速，呼吸急促，混合性酸中毒，牙關緊閉，年輕人由於高鉀血癥導致心臟驟停
• 後期可能出現：高熱，肌強直，肌紅蛋白尿，心律失常，心臟驟停
◇ 不同病理機制來記憶
◆ 代謝顯著增加：CO2產生增加，氧氣消耗增加，混合靜脈血氧飽和度減低，代謝性酸中毒，發紺，花斑
◆ 交感神經興奮性增加：心動過速，高血壓，心律失常
◆ 肌肉損害：咬肌痙攣，全身強直，血清肌酸激酶增加，高鉀血癥，高鈉血癥，高磷血癥，肌紅蛋白血癥，肌紅蛋白尿
◆ 體溫過高：發熱，出汗
◇ 診斷標準
◆ 根據典型的臨床表現
◆ 結合相關的化驗檢查（磷酸肌酸激酶、肌紅蛋白）
◆ 排除其他導致高代謝狀態的原因：甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、感染、輸血反應和某些非特異性誘發藥物反應如神經安定綜合症等。
◆ 確診MH還需咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗
① 咖啡因氟烷離體骨骼肌收縮試驗是診斷惡性高熱的金標準。對有（或可疑）有惡性高熱家族史的患者，應儘可能地通過肌肉活檢進行咖啡因氟烷收縮試驗明確診斷，一邊指導麻醉用藥及麻醉方案的制定。
② 接受檢查的對象：包括臨床上高度懷疑惡性高熱的患者、惡性高熱患者的一級親屬、麻醉中出現咬肌痙攣者。
◆ 術後聯繫患者家屬，建議其進行基因篩查或肌肉收縮試驗。
◇CGS評分
◆ Clinical高熱評分（clinical grading scale，CGS）根據性質將臨床表現分為七大類，分別計分，每一大類僅計一個最高分。總計分在50分以上，臨床可基本確診為MH，35～50分，MH可能性很大，20～<35分MH可能性較大。
◇ 鑑別診斷
◆ 根據表現不同，MH需要與下列進行鑑別診斷。但未明確時，應做好MH的處理準備。
三
惡性高熱處理
☆ 緊急處理措施總結
出自：斯坦福大學“手術室應急手冊” 2nd edition
☆ 病理-表現-救治示意路線圖
◆ 復發
◆ MH可再次復發，初次搶救成功並不意味著最終的成功
◆ 研究發現，惡性高熱一旦再發生，即使使用單曲林，死亡率仍高達80%
◆ 金標準明確診斷
◆ 病情穩定後，應取患者肌肉標本進行骨骼肌收縮試驗明確診斷
◆ 基因檢查
◆ 進行基因檢測，對其家系進行檢查，篩選出易感者
四
惡性高熱預防
對有惡性高熱家族史的患者及其它成員，如需要手術麻醉，應如何預防MH：
◆ 術前咖啡因氟烷收縮試驗明確診斷，並儘可能確定基因突變類型及具體突變機制
◆ 儘量避免全身麻醉
◆ 如果全身麻醉，避免吸入麻醉藥以及去極化肌松劑的使用
◆ 術前預防用藥：丹曲林，靜脈2.5mg/kg，iv. For 20min
丹曲林膠囊，25mm/day, 7days
◆ 搶救30分鐘後，離體骨骼肌收縮試驗確診該患者為MH患者，繼續搶救處理
◆ 3小時後，患者血流動力學平穩，體溫正常，轉入ICU
◆ 患者相關化驗檢查顯示骨骼肌溶解：血肌紅蛋白最高至9000 ng/ml;血磷酸肌酸肌酶最高至8000 U/L。
備註：血肌紅蛋白（正常值為15～61 ng/ml）；血磷酸肌酸肌酶（正常值18～198U/L）。
◆ 術後病情無明顯變化，1個月後出院
◆ 後續措施
◆通知患者，其近親屬為惡性高熱易感者，如需全身麻醉，選擇合適的麻醉方式及用藥，可避免惡性高熱的發生。
◆ 為患者進行基因檢測：確定基因突變類型及具體突變機制
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