前面一篇《 》文章，
网友反应很热烈，但是误解也不少。所以重新修正一下 。
保险实务中，理赔的事宜经常会引起纠纷，不赔了保险公司就是在骗人吗？
答案当然不是了，因为根据《保险法》的规定以及保险条款的约定，被保险人或者受益人在判断损失是否应当由保险公司承担保险责任，以及保险公司认定自己是否要对损失承担保险责任时存在一个因果关系分析问题。有时候客户觉得的“因”并不是“可以理赔的因”，今天就给大家科普一下保险理赔时会碰到的“近因原则”。
近因是指在风险和损失之间，导致损失的最直接、最有效、起决定作用的原因，而不是指时间上或空间上最接近的原因。
风险事故发生后，造成的损失是否属于保险合同的责任范围或是否属于合同的责任免除范围，是保险人与保险金申请人之间引发争议的原因之一。有的甚至诉至法院，主要原因是对保险近因原则认识与理解存在误区。无论是保险公司理赔人员，还是申请人有时均存在对保险近因原则理解或认识上的不足。如果保险理赔人员对保险近因原则理解或认识不够则会损害客户利益，或者过度理赔;如果保险金申请人对近因原则的缺乏认识则会对理赔结论不满意，也易产生理赔纠纷。
理赔审核的工作其实也并不比侦探查案轻松，很多表面上看上去是这样，是真凶，其实不相关，是另有其因，另有其真凶。
这也是非常科学严谨的态度，也是对广大客户的投保资金的负责。
典型案例
案例一
【2015年10月20日】严某为婆婆王某向某保险公司投保了人身意外伤害综合险，保险金额50万元，缴纳保险费500元。保险期间自2015年10月24日-2016年10月23日，指定受益人为严某。
【2016年1月1日】王某在行走时突然摔倒，送医院抢救无效死亡，医院出具的死亡证明为“脑溢血死亡”。
事故发生后，严某以王某系意外死亡为由，向保险公司提出给付50万元身故保险金的申请。保险公司经调查发现，王某一直患有严重的高血压病，故认为被保险人系高血压突发脑溢血死亡，不属于意外事故，所以不予承担给付意外伤害保险金的责任。
严某不服，于是向法院提起诉讼。
理赔结果：被告保险公司称，被保险人是因高血压突发脑溢血死亡，不属于条款约定的保险责任。根据调查核实，被保险人一直患有严重的高血压病，且缺乏必要的治疗，加上年事已高，随时有高血压突发脑溢血的危险。被保险人死亡的直接原因是脑溢血，而非跌倒之意外身故。即使被保险人因脑溢血引起跌倒而死亡，也是由于被保险人身体内在原因造成的，脑溢血是引起死亡的决定性因素，跌倒只是次要原因，故不符合条款约定的意外事故的构成要件。因此，保险公司不应承担此次事故的保险责任。
法院经审理认为，原告称被保险人在水泥路上行走时突然跌倒，经查被保险人患有高血压病，随时会发生高血压症状，如头晕、脑溢血，而被保险人行走摔倒可能是身体不适造成的，不构成保险公司承担保险责任的依据。由于原告未能提供任何证明被保险人发生意外伤害的证据，故判决驳回原告要求保险公司支付50万元意外身故保险金的诉讼。
案例二：
被保险人张某，男，63岁，投保意外伤害保险。因与邻居家的宅基地存在争议发生纠纷，与邻居争吵，情绪激动突然瘫倒，神志不清，急送医院救治，抢救无效当日死亡。该纠纷经公安部门法医鉴定，被保险人系突发心肌梗塞死亡。
理赔结果：心肌梗塞属于心血管疾病，本案中对死亡起决定作用的原因是心脏病，而不是争吵，所以死亡的近因系疾病。情绪激动仅仅是疾病突发的诱发因素，并不是死亡的近因。
案例三：
被保险人陶某，女，21岁，投保意外伤害保险。在乘坐同事的电动自行车去单位上班途中与一小轿车相碰，从电动自行车后座上摔倒，头部及身体其它部位无任何外伤，也未到医院诊治，当日正常上班。第二天在家中出现抽搐，神志不清，家人急送医院救治诊，经头颅CT检查发现为脑室出血，救治无效于次日死亡。经法医鉴定系因大脑血管畸形形成血管瘤破裂出血死亡。
理赔结果：从事故的经过或情节来看，虽然有交通事故摔倒史，但头部没有受伤，而血管瘤在医学上是脑血管疾病。脑血管瘤破裂出血出现在摔倒的第二天，从时间角度看与交通事故较为接近，如果从科学的角度来看，脑血管瘤破裂出血与交通事故摔倒并无关联，仅仅是一种巧合。故此案虽然在交通事故后出现脑出血，但其死亡的近因属于疾病，而不是交通事故。
保险家分析
以上都是一些 是否属于意外伤害事故的理赔纠纷案。争议的焦点是被保险人属意外致死 还是因疾病（尤其既往症）死亡，它涉及到意外伤害理赔中近因原则的运用问题。我国保险法虽未直接作出近因原则的规定，但在保险理论与实务中也都采用该原则，尤其是在意外伤害事故理赔中，保险人一般均运用近因原则判断是否属于保险责任。
所谓近因原则判定，即如果造成损害的原因有两个以上，且各个原因之间的因果关系尚未中断，则最直接而有效地促进结果发生的原因为近因，该原则是确定保险事故与损害结果之间的因果关系，从而确定是否属于保险责任的重要原则。在法律上，通常用来判断较为复杂因果关系的案件，世界各国的保险立法大都将此原则作为确定是否应由保险公司承担赔偿或者给付责任的重要原则之一。
投保应对: 以上案例中的客户经医院诊断，都是因突发疾病死亡的，属于猝死，归于疾病身故责任。事故的发生，却恰巧是意外之事所导致，所以大多数人下意识的就会认为是属于意外。 一般的意外险里，不包含猝死身故责任，这类突发疾病导致的身故，一般属于重疾险和定期寿险、终身寿险的保障责任。目前市场上也有一些创新的意外险，包含了猝死责任。这是广大客户投保需要注意的。
重要知识“理赔的近因原则”
分析保险责任因果关系时，既要考虑到自然因素，要分析人们无法预料、无法抗拒、无法防止的意外事故与保险标的损失之间的关系；也要考虑到人的因素，即人的故意、重大过失、一般过失、未尽合理注意的行为乃至本身的疾病与保险标的损失之间的关系。
所以这种保险责任因果关系问题经常成为争议的焦点。我国《保险法》虽然没有对保险责任因果关系作出明确的规定，但在保险实务及司法实践中，我们应结合国际上通行的近因原则，所谓近因，是指在危险和损失之间导致损失的主要的或者有效的原因，并非指时间上、空间上的最近概念。换句话说，近因不一定是一项结果的直接原因，而是有支配力的起决定作用的因素。
保险事故发生的原因，概括起来有两种情况：
一、单一原因造成保险标的损失
这是较为常见的、也是最简单的情形。显然，这单一原因就是近因。如果该原因属于保险事故，保险人应当承担保险责任，否则不承担保险责任。比如，某人投保了意外伤害保险，如果因飞机失事造成被保险人身故，保险公司应承担给付责任；但如果被保险人因疾病身故，保险公司不承担保险责任。
二、有多种原因造成保险标的损失
（一）是多种原因同时发生。因无法区别多种原因在时间上的先后顺序，多种原因对损失均具有决定作用，那么各项原因都是损失的近因，而保险人是否承担给付责任则取决于：如同时发生的原因都属于意外事故，保险公司应当承担保险责任，反之则拒赔。如果同时发生的原因既有意外事故又有疾病或者其他原因，保险公司只负责赔付由意外事故造成的损失部分；如果无法明确加以区分，一般采取通融赔付的办法处理。
（二）是多种原因连续发生。两个以上的原因连续发生造成的损失，一般以最直接最有效的原因为近因，保险公司是否承担意外事故赔偿责任取决于近因是否为意外事故。此种情况最为复杂，尤其是像本案意外事故和疾病连续发生造成被保险人死亡的情况下，确定被保险人的死亡是由于意外事故所造成还是由疾病引起就比较困难。
疾病可以引起意外事故，意外事故也可以造成疾病。如果疾病是在意外事故发生前一段时间出现的，而伤害或死亡是由于疾病造成的，或意外事故加重疾病导致伤害或死亡，则法庭一般将伤害或死亡近因归于疾病（近因）。
（三）是多种原因间断发生。间断发生的多项原因，是指在一连串连续发生原因中有一种新的独立的原因介入，使因果关系中断（前因和后果之间没有必然联系）并导致损失，对此保险人是否应给付责任，主要取决于新的独立原因是被保危险（在保险范围内）还是非保危险（在保险范围之外）。如果新的独立原因为非保危险，即使发生在被保危险之后，由非保危险所致损失保险人则不负给付责任。如某企业集体投保团体人身意外伤害保险，被保险人赵某骑车被卡车撞倒，造成伤残并住院治疗。赵某在住院中因急性心肌梗塞而死亡。由于意外伤害与心肌梗塞没有内在联系，心肌梗塞并非因意外伤害所造成，故属于新介入的独立原因，它是被保险人死亡的近因，保险人不能给付全数保险金。
近因原则应用注意事项
1、正确判断保险事故发生的近因，不能将简单地将因果关系、近因和诱因混为一谈。只有造成损失的近因属于保险责任才是赔偿的依据。
2、对于保险事故的发生存在多种因素的应当认真疏理事故中各种因素，并对每种因素进行具体分析，通过逻辑推理，最终确认造成损失的近因。
3、专业问题要用专业知识来分析。确认保险事故的近因不能看事件的表象，而要分析事故的根本原因。人身保险中产品可谓多样性，各种保险产品的保险责任不尽相同，同样的事故由于险种责任不同，理赔结论就可能不同。且人身保险相当多的情况要涉及到医学知识，而医学问题是一门专业性极强的学科，对于一些问题如果有疑问或不能判断的，应向有关专业人士咨询或通过鉴定的方法，来确认造成损失的近因。
近因与诱因的区别风险事故发生的原因与损失结果的形成必须有因果关系，是确定近因的提前条件，但并不是所有与结果有关的原因均属于近因。近因是对保险事故直接、支配、决定性原因，是损失发生的根本原因。除了近因外，风险事故的发生可能还有其它原因，而其中有些原因并非直接造成结果的原因，也不是导致结果最有效的原因，而是由某种非直接因素诱发产生。我们把诱发事件发生的原因称之为诱因，这是区别于事件发生的决定性原因或根本原因而言的。事件发生的决定性原因已经成熟，只是差一个导火索，这个导火索就是所谓的诱因。不少非专业人员往往将事件发生的诱因理解或误认为是近因。比如一场小雨后一棵大树突然倒地，而该大树周围的其它树木均正常，经查看发现此树的树干下部已中空腐朽，树根三分之二以上已经腐烂，那下雨就是树木倒地的诱因，而树木倒地根本原因是树干的中空腐朽和树根的腐烂。
在医学领域中同样存在不少诱因促使疾病的突然发作，比如冬季天气寒冷时心肌梗塞、脑中风等心脑血管疾病的发生率较高，原因是长期高血压患者因其存在心脑血管动脉粥样硬化的病理基础，血管管腔狭窄，管壁硬化，寒冷时诱使机体肾上腺激素分泌增加，血压升高，从而心脑血管发生梗死或破裂导致疾病突然发作。又如病理性骨折患者，一般长骨的骨质存在疾患（如骨囊肿、骨肿瘤），骨质遭到破坏，则骨皮质变得较为簿弱，其在稍受到外力作用或稍微活动加剧即可出现骨折，有的甚至正常活动时都会出现骨折。上述天气转冷、活动加重就是促使疾病发作的诱因。
这些诱发因素并不是导致疾病发生的主要原因，因为疾病突然加重或发作的根本原因是机体的组织器官已经存在严重的病理基础，疾病的突然发生是迟早的事。在日常生活或工作中经常有一些诱使疾病突然发作的情况，倘若被保险人投保了保险公司的意外伤害保险，而这种促使疾病发作的诱发因素并不是保险意外伤害事故的近因。
在判定多个原因造成伤害的责任时，美国、台湾等地均采用“排除”方法，如在条款中明示保险人所承担的保险责任，以意外伤害体为直接且单独原因所致的伤害；确定由任何疾病导致或引起死亡、残废或其他损害不在意外伤害的承保范围之内，如心脏病、高血压病、癫痫症、癌症、精神病等。日本则采用“渡边方式”来判定多个伤害因素对伤害结果寄予何种程度，即“寄予度”原则，以此确定一向伤害结果应由保险人负责的程度。这一方式在处理问题时兼顾了保险双方当事人的利益，走的是一条中间道路，比起美国、台湾排除式的做法可以说是一种比较完善的做法，值得我们借鉴。
对于客户而言，其实 这些纠纷也可以说是不必要的，都是可以避免的。
人生风险不是意外就是疾病，不是意外理赔，那就是医疗、重疾等理赔。
意外、重疾、医疗、身价这些都是必备的基础险种，既是人身的保障，也是财产的保障。
不管喜不喜欢，希望大家都能够学好保险，用好保险。
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