文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）
日本是胃癌發病率較高的國家，也是最早對胃癌進行系統治療的國家之一。從1962年制定第一版胃癌處理規約（簡稱規約）[1]，到2017年出版15版規約，歷經55年，多次修訂更新，開展了許多開拓性工作，對治療理念進行不斷更新。從提出早期胃癌的概念、活檢組織學分類到確定內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）/內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）方法等，可以說是世界胃癌診斷和治療的先驅者。
日本胃癌治療需要國家化和更加科學化，以此採取胃癌治療專業化發展道路，以循證醫學為基礎，採用多學科診療（MDT）來進行臨床決策。日本胃癌治療指南在2001年出版首版，到2018年更新已出版第5版。規約和治療指南的作用是不同的。規約主要是正確地記載和評估治療結果，對標本的規範取材和病理學進行統一分類；為治療提供了科學可信的資料，是治療指南進行合理臨床決策的基礎，包括手術為主的各種治療方法的適應證等臨床具體的治療方針的制定都是建立在規約基礎上的。
為了國際交流的需要和資源的共享，日本胃癌資料從2016年開始採納了國際抗癌聯盟（UICC）的TNM分期、活組織診斷標準、病理學分型以及放化療效果評價標準等，同時與食管癌和結直腸癌規約的有些分類進行了整合。筆者認為，閱讀新版規約和指南，臨床上易於應用，更加客觀化和國際化，現將15版規約變更要點歸納如下。
一、記錄方法的原則
從第14版規約以來，採用了以UICC的TNM分期為標準的記錄，把臨床和病理所見用大寫的T、N、M表示，分類用阿拉伯字母表示，沒有標註接頭詞的可以認為是臨床分類，不清楚的情況用x表示，臨床分類和病理學分類分別在接頭詞前加上c和p。臨床分類是決定選擇治療方法的基礎，病理學分類可以指導後續治療和評估預後。
對診斷確實可信的胃癌進行T、N、M分期，不可對僅僅可疑的情況進行分類，例如增強CT檢查可疑區域淋巴結轉移的情況，不診斷為N（+）。臨床分期中追加了腹腔鏡檢查和術中探查。病理學分類中涵蓋了內鏡下切除的標本和腹腔沖洗細胞學檢查。
二、原發病灶的記錄
對單個原發病灶大小的記載採用原發病灶和各病灶的最大長徑（mm）以及與其垂直的最大橫徑（mm）表示，多發病灶記載浸潤深度最深的，相同浸潤深度的情況，記載長徑最大的。記載對象包括造影、內鏡、新鮮標本和固定標本等。病理組織學切片需與固定標本的照片比較後，再行測定。
腫瘤部位主要是食管胃結合部位（esophagogastric junction，EGJ）癌的診斷標準問題，腫瘤中心在食管胃結合部位上下2 cm以內，無論組織學類型，定義為EGJ。EGJ在EGJ近側部分記載為E，遠側部分記載為G，例如E，EG，E= G，GE，G。同時本規約也採納了Siewert的分類標準。詳細定義了EGJ的診斷標準，確立了內鏡診斷優先的原則。
1.內鏡診斷標準：
食管下端部位柵狀血管的下端，不能判斷柵狀血管的情況，在胃的縱行皺褶的口側終末端。
2.X線（上消化道造影）診斷標準：
26例患者均行開腹手術，其中右半結腸切除術8例、橫結腸切除術2例、左半結腸切除術4例、單純乙狀結腸切除術2例、腹會陰聯合直腸癌切除術2例、直腸低位前切除術8例，術後給予個體化對症治療。收集距原發腫瘤中心5.0 cm內經病理學檢查證實的淋巴結52枚，其中轉移淋巴結19枚。
3.病理學診斷標準：
肉眼判定（手術標本），管狀食管移行到囊狀的胃周徑變化的部位，判定為EGJ。對EGJ的組織學判定，如果保留有黏膜層結構，而非Barrett食管鱗狀柱狀上皮接合處（squamocolumnar junction），則判定為EGJ。
Barrett食管以固有腺體和其導管，黏膜肌層的雙重結構，柵狀血管等組織學所見為指標來判定。如果沒有黏膜層結構，則以手術標本的肉眼所見為基礎，捕捉組織學上食管或者胃的組織結構來判定。
三、標本的處理
無論活檢標本還是外科切除的標本，均用10%中性緩衝甲醛液固定6~72 h，爭取獲取標本2 h內固定；如果還需要一段時間，則應放置在不幹燥的冰箱內，存放時間最好不要超過4 h。標本處理包括肉眼觀察和病理學取材，首先從漿膜面整體觀察，有無漿膜面浸潤；如果有浸潤，應記載部位、兩斷端距離、形狀，並測量擴散範圍。
其次，沿著胃大彎側切開，包括兩側斷端；黏膜向上，輕輕拉伸、展平；觀察、測量並記載黏膜面所見。固定前後，用上標尺進行拍攝，畫出簡圖。病理學取材，原則上需從近側斷端到遠側斷端全層切開小彎側；對於進展期胃癌,應詳細觀察漿膜面，原則需上在癌浸潤最深部位與小彎平行加以切開，再從黏膜面觀察，從最大徑部位與小彎平行切開取材。
根據需要也可以與小彎垂直切開。早期胃癌需間隔5~6 mm全層切開病灶，切割後再次拍攝黏膜面構築切割後情況。內鏡下切除的標本明確記錄好近端和遠端，不要過度拉伸，不要使拉伸後標本長橫徑與內鏡下所見的腫瘤大小相矛盾，拍攝拉伸標本像和繪製簡圖，測量標本大小和腫瘤大小；從距離腫瘤水平斷端最近的部位開始切開，間隔2~3 mm平行取材。
四、腫瘤的肉眼類型
腫瘤的浸潤深度在黏膜下層內多見的肉眼類型為"淺表型"，浸透固有肌層以深的情況顯示的肉眼類型多為"進展型"。從黏膜面觀察，把肉眼形態分為0~5型。0型以早期胃癌的肉眼類型為準，進行亞型分類，這個分型判定與浸潤深度無關，但是一定同時記錄浸潤深度。
1型：隆起型；
2型：侷限潰瘍型；
3型：浸潤潰瘍型；
4型：瀰漫浸潤型；
5型：無法分型，難以分類為1~4型。
0型的亞分類，以1962年日本內鏡學會的標準作為參考，並進行修改，分為0-Ⅰ，0-Ⅱa，0-Ⅱb，0-Ⅱc，0-Ⅲ型。區別0-Ⅰ和0-Ⅱa，在13版以前，把隆起高度為正常黏膜2倍以內的定義為0-Ⅱa，超過則為0-Ⅰ，實際上隆起高度為2 mm以內的為0-Ⅱa。混合型淺表型從範圍更廣的病變開始"+"記載，如0-Ⅱc + 0-Ⅲ，如果病變面積難以評估，則應從更加明顯的病變開始記載，如0-Ⅱa+0-Ⅱc。臨床和病理學診斷時要分別判斷，記載肉眼類型。
五、浸潤深度
UICC將高度異形上皮和黏膜內癌規定為Tis。本規約不採用Tis概念，無論有無腫瘤浸潤，診斷為黏膜內癌的為T1a，黏膜下層可見異位腺體，沒有間質反應可作為pT1a。浸潤深度距離黏膜肌層板0.5 mm以內為pT1b（SM1），應從黏膜肌層板下緣開始測量浸潤深度，因為存在癌細胞浸潤黏膜肌層板消失的情況，從黏膜表面開始測定，確定浸潤深度。
漿膜浸潤即使浸潤了大網膜和小網膜，只要沒有露出漿膜的情況，均為T3；浸潤橫結腸繫膜，波及系膜內血管或者系膜後面的情況為T4b。TNM分期中將癌細胞浸透漿膜沒有侵犯其他臟器定義為T4a，而本規約癌細胞接近漿膜表面即為T4a。潰瘍和化療等致使胃壁各層結構消失，癌細胞浸潤最深層次相當部位為浸潤深度。
對於病灶內即使因為消化系潰瘍瘢痕等致使黏膜肌層斷裂的情況，腫瘤為非浸潤性時，定義為黏膜內癌（pT1a）。主病灶以深脈管內有癌細胞，應以有癌脈管所在深度為浸潤深度。
（未完待續【接下文】）
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