摘 要
自20世紀80年代初，Heald報道全直腸繫膜切除術(TME)，經腹TME已成為中低位直腸癌手術的金標準手術方式。而傳統的經腹TME，特別是對於低位直腸癌、肥胖症、男性狹窄骨盆的患者，存在暴露困難的問題。因此，經肛全直腸繫膜切除術(TaTME)的提出，旨在克服經腹途徑的暴露困難。
但是，TaTME能否做到真正的TME？其直腸繫膜遠切緣是否足夠？其遠切緣標誌在哪裡？能否保證手術標本環周切緣及直腸繫膜質量？目前尚存在爭議。筆者擬對直腸癌的定義、經腹TME的相關原則進行梳理，並對既往發表的TaTME臨床研究進行回顧，結合直腸肛管和盆底相關應用解剖和相關指南共識，論述TaTME是否能達到真正的TME原則，並討論其適用範圍。
一、直腸癌的定義
(1)第8版《外科學》根據腫瘤距離齒狀線的距離作為直腸癌分段標記，分為低位直腸癌(距齒狀線<5 cm)、中位直腸癌(距齒狀線5～10 cm)和高位直腸癌(距齒狀線>10 cm)。另該版教科書根據直腸血供、淋巴迴流、有無漿膜覆蓋等提出瞭解剖學分類法，將位於腹膜返折以下的直腸癌定義為低位直腸癌，將位於腹膜返折以上的定義為高位直腸癌。
(3)美國國立綜合癌症網絡(NCCN)指南將直腸癌定義為硬性直腸鏡下距肛緣≤12 cm的癌性病變。此外，Heald亦曾撰文對直腸癌的定義進行了描述，建議以肛緣為標記，將直腸癌分為低位直腸癌(距肛緣0～7 cm)、中位直腸癌(距肛緣7～12 cm)和高位直腸癌(距肛緣12～15 cm)。
綜上，我國第8版《外科學》將腫瘤遠端距離齒狀線<5 cm定義為低位直腸癌；5～10 cm為中位直腸癌，而齒狀線距離肛緣約2 cm。因此，NCCN指南所指的直腸癌(距肛緣12 cm)即是我國教科書所定義的中低位直腸癌，這與Heald的中低位直腸分段(距肛緣0～7 cm和7～12 cm)相符合。因此，筆者認為：將低位直腸癌定義為腫瘤遠端距離肛緣≤7 cm的直腸癌，中位直腸癌定義為腫瘤遠端距離肛緣7～12 cm的直腸癌。
二、TME的相關概念和原則
1.直腸繫膜：
直腸繫膜是指在中下段直腸的後方和兩側包裹直腸、形成半圈1.5～2.0 cm厚的結締組織，內含動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆底。直腸繫膜的最外層為直腸固有筋膜所包裹。
而TME定義有狹義和廣義之分。狹義TME即不管腫瘤部位，切除直腸繫膜至肛提肌水平；而廣義的TME要求切除系膜至腫瘤下緣>5 cm。這樣根據直腸繫膜是否完全切除，可分為TME和部分直腸繫膜切除術或腫瘤相關直腸繫膜切除術(tumor specific mesorectal excision，TSME)。
2.TME的原則：
TME的原則包括：
(1)直視下銳性解剖直腸繫膜周圍盆筋膜壁層和髒層之間的無血管界面，保證切除標本的直腸繫膜完整無撕裂。
(2)對於中低位直腸癌：應切除腫瘤遠端腸管≥2 cm；如遠切緣距腫瘤1～2 cm者，建議術中行快速冷凍切片病理學檢查證實切緣陰性。
(3)行TME或直腸繫膜遠切緣距離腫瘤≥5 cm。可見TME的原則從3個方面歸納了TME手術的質控要求：直腸繫膜(即直腸固有筋膜)的完整性、腸管遠切緣的要求、直腸繫膜遠切緣的要求。因此，對TME質量能否達標應從這3個方面進行評估。
保證直腸繫膜的完整性是目前公認的直腸癌術後局部復發和遠期轉移最重要的影響因素，因此，是TME過程中最優先需要考慮的問題。需要強調的是，直腸繫膜的完整性並非等同於環周切緣，還應包括"外科手術層面的正確(the plane of surgery achieved)"，即保證直腸固有筋膜的完整。
如果直腸固有筋膜破損，即手術層面進入直腸繫膜內，即使環周切緣陰性，也應認定為直腸繫膜的完整性破壞，這就可能使緊靠該系膜內側的癌結節殘留於手術床。
對於直腸繫膜遠切緣的要求，病理學研究結果顯示：直腸癌遠端直腸繫膜內的腫瘤播散範圍遠超過遠端直腸腸壁的侵犯範圍，各研究報道的直腸繫膜內癌結節播散範圍為1.3～5.0 cm。基於此，不同的指南對遠端直腸繫膜切除範圍的要求略有不同(表1)。
(1)ASCRS指南：對於高位直腸癌，可根據腫瘤情況進行系膜切除，但保證遠切緣距腫瘤>5 cm；對於中低位直腸癌，無論直腸低位前切除術(low anterior resection，LAR)還是腹會陰聯合切除術(abdominal－perineal resection，APR)均應全部切除直腸繫膜。
(2)NCCN指南的要求則較為籠統：切除腫瘤遠端以下4～5 cm的直腸繫膜。
(3)《中國結直腸癌診療規範(2017版)》則要求直腸繫膜遠切緣距離腫瘤≥5 cm或切除全部直腸繫膜。雖然各指南要求略有差異，但較為統一的觀點是，中低位直腸癌直腸繫膜至少需要切除腫瘤遠端5 cm的直腸繫膜或行TME，換言之中位直腸癌(7～12 cm)可行TSME，低位直腸癌應行TME。
3.TME的盆底標誌：
雖然TME要求行直腸繫膜的完整切除，但直腸繫膜分離至何處為全直腸繫膜切除，其終點標誌在哪裡？Heald未描述，亦未見其他文獻報道。對此，筆者團隊對81例行LAR和71例行APR患者的腫瘤標本進行了解剖學研究，發現肛提肌裂孔是直腸繫膜的最末端附著緣，在該水平直腸繫膜非常菲薄(僅2 mm)。見圖1。
此外，MRI(T2加權像)檢查示直腸繫膜組織的高信號影上厚下薄，在肛提肌裂孔水平消失(圖2)。結合近年來通過腹腔鏡手術無意中發現了一環繞肛提肌裂孔的白線——類似於腹膜後間隙分離時的"Toldt線"。該解剖結構可在54.63%(59/108)的腹腔鏡及機器人手術過程中被觀察和證實(圖3)。
據此，筆者團隊將其在腹腔鏡下的特徵性表現命名為TME的"終點線"。對"終點線"的理解，有助於保證直腸繫膜的完整切除，並協助在正確的平面內進行分離，保護周圍自主神經。
（未完待續【接下文】）
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