病例分析試題編號：25
病歷摘要
男性，38 歲。反覆上腹痛 10 年，再發 1 周，黑便 2 天。
患者 10 年前於冬季開始出現上腹痛，多為飢餓痛，有夜間痛，無放射，伴反酸， 進食後症狀可以減輕。此後常於季節交替時出現上述症狀，口服“雷尼替丁”後症狀可緩 解。1 周前因進食不當，再次出現上述症狀，因工作較忙未及時就診。2 天來出現黑色不成形便共 4 次，總量約 1000ml 左右。自覺腹痛減輕，但感頭暈、心悸、乏力。發病以來，食慾、睡眠尚可，體重無減輕。否認肝膽疾病史，近期未服用藥物，無藥物過敏 史及手術、外傷史。偶飲酒，吸菸 5 年，10 支/日。
查體：T 36.0℃，P 100 次/分，R 22 次/分，BP 95/60mmHg。神志清，查體合作，貧血貌，皮膚未見出血點及蜘蛛痣，未見肝掌，淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染。雙 肺呼吸音清晰，心界不大，心率 100 次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟， 劍突下深壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy 徵陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音 8 次/分。雙下肢無水腫。
實驗室檢查：血常規：Hb 90g/L，RBC 3.2×1012/L，WBC 9.8×109/L，N 0.70，L 0.30， Plt 250×109/L。糞常規：黑色不成形便，鏡檢（一），隱血（+）。
時間：15 分鐘
答案解析
一、初步診斷
1、上消化道出血
2、十二指腸瘍（答“消化性瘍”得1分）
3、失血性貧血（答貧血得0．5分）
二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，
扣1分）
三、鑑別診斷
1、胃潰瘍
2、膽石病、膽囊炎
3、胃癌
4、其他原因所致貧血
四、進一步檢查（答出“上消化道X線鋇餐造影”扣2分）
1、胃鏡及活組織病理檢查。
2、肝、腎功能、血電解質及動脈血氣分析，腫瘤標誌物。
3、腹部B超
4、擇期幽門螺杄薗檢測。
5、內因子、維生素B12、壁細胞抗體。
1、藥物物止血、內鏡下止血；
2、胃腸減壓，禁飲食，體息。靜脈補液、腸外莒養養。
3、靜脈應用抑酸劑（H2受體抗劑、PPI）
病例分析試題編號：26
病歷摘要
男，65 歲，項部皮膚硬腫伴疼痛、發熱 5 天。
查體：T 39℃，P 99 次/分，R 22 次/分，BP 130/85mmHg。體*膚鞏膜無黃染。頸部可見約 6cm*4cm似橢圓形皮膚隆起區。色暗*色，表面有多處膿點。頸部兩側可觸及數枚腫大、質韌淋巴結，*腹 部、脊柱四肢查體未見異常。
實驗室檢查：Hb 125g/L， WBC 20×109/L，N 0.70，Plt 290×109/L。
時間：15 分鐘
答案解析
一、初步診斷
1.項部癰
2. 2 型糖尿病（僅答“糖尿病”得 1 分，答“1 型糖尿病”不得分）
二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分；未分別列出各自診斷依據，扣1 分）
三、鑑別診斷
1.癤或癤病
2.急性蜂窩織炎
四、進一步檢查
1.血糖、糖化血紅蛋白及血、尿酮體檢測。
2.肝、腎功能。
3.膿液細菌培養+藥敏試驗。
2.控制血糖。
病例分析試題編號：31
病歷摘要
男，65 歲。發作性胸痛 3 天，加重 4 小時。
患者 3 天前勞累時出現心前區鈍痛，放射至頸部和左上臂，持續 5~10 分鐘，舌下含硝酸甘油片 5 分鐘後緩解，未就診。4 小時前上述症狀加重，呈持續性壓榨樣劇痛，伴胸悶、心悸、噁心， 無嘔吐，含服硝酸甘油 2 片後無緩解，遂送來急診。發病以來無發熱及咯血，大小便正常，既往無高血壓及糖尿病病史。吸菸史 40 年，約 20 支/天。
查體：T 36.7℃，P 58 次/分，R 18 次/分，BP 120/70mmHg。神志清楚。口唇無發紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及幹、溼性囉音。心界不大，心率 58 次/分，心律不齊，心音減弱， 未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。
實驗室檢查： 肌鈣蛋白 T(cTnT)1.0ng/ml( 正常值<0.05ng/ml) 。 HDL-C*.53mmol/L ， LDL-C1.9mmol/L。
心電圖：竇性心律，P-R 間期固定，部分 P 波後無 QRS 波群，Ⅱ、Ⅲ、Avf*聯 ST 段呈弓背向上抬高 0.1~02mV。
時間：15 分鐘
答案解析
一、初步診斷
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（答“元冠心病”亦得分）
急性下壁心肌梗死
心律失常 房室傳導阻滯
二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分）
三、鑑別診斷
1.藥物所致心律失常
2.電解質紊亂所致心律失常
3.甲狀腺功能減退症
4.腦血管病
四、進一步檢查
1.動態心電圖
2.超聲心動圖、胸部部ⅹ線片
3.甲狀腺功能
4.頭顱CT
5.血電解質
病例分析試題編號：39
病歷摘要
男性，67 歲。突發言語不利伴右側肢體無力 2 小時。
2 小時前，患者於日常活動時突發右側肢體無力，跌倒在地，伴言語含糊，尚能回答切題。無意識喪失、四肢抽搐、噁心、嘔吐或大小便失禁。症狀持續無好轉就診。高血壓病史
30 年，最高血壓 150/110mmHg，未規律服藥。“腦梗死”病史 4 年，未遺留肢體癱瘓。無糖尿病、冠心病病史，無輸血、手術、外傷史及藥物食物過敏史。不吸菸，已戒酒 5 年。否認心腦血管病家族史。
查體：T 36.8℃，P 78 次/分，R18 次/分，BP130/80mmHg(左)，140/80mmHg(右)，嗜睡， 構音不清，可回答簡單問題。雙側額紋對稱，右側鼻唇溝淺，伸舌偏右。心肺腹查體未見明 顯異常。右上肢肌力近端 3 級、遠端 2 級，右下肢肌力 3 級，左側肢體肌力 5 級。肌張力正常，四肢腱反射存在，右側病理徵陽性，深淺感覺正常。
實驗室檢查：血常規和凝血功能正常，隨機血糖 5.91 mmol/L，血電解質正常。血甘油
三酯 3.09mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇 3.2 mmol/L、高密度脂蛋白膽醇 0.96 mmol/L。急診心電圖：未見明顯異常。
頭顱 CT 如圖：
答案解析
一、初步診斷
1.左側大腦半球梗死（答“左側大腦半球梗塞”或“左側大腦中動脈血栓形成”或“左側大腦半球腦血栓形成”均得 4 分，未答“左側”得 3 分， 答“右側”不得分）
2. 高血壓 2 級 很高危
3. 高脂血症
二、診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分：未分別列出各自診斷依
據，扣 1 分）
三、鑑別診斷
1. 腦栓塞
2. 腦出血
3. 腦腫瘤或轉移瘤
四、進一步檢查
1．頭MRI
2．頭顱CTA、MIRA或DSA檢查
3．出疑血時間、血脂、血糖檢查
4．心電圖檢查。
5．經顱多普勒超聲（TD）檢
3．雑持生命體徵穩定和控制血壓。
4．子防控制腦水腫，降丘，防治併發症。
6．二級預防，康復鍛鍊。
病例分析試題編號：57
病歷摘要
女嬰，4 個月。煩躁、哭鬧 1 個月。
患兒 1 個月前無明顯誘因出現煩躁不安，愛哭鬧，以睡前明顯。睡眠時間少,輕刺激即驚醒，常出現易驚，多汗。無發熱、咳嗽、嘔吐、腹瀉。發病以來，精神飲食如常。 大小便正常。G1P1，36 周順產，冬季出生，出生體重 2700g。生後母乳餵養 2 個月後改為混合餵養，未加其他輔食及魚肝油。按時預防接種。2 個月餘會抬頭，母孕期體健， 未服用鈣劑及維生素製劑。否認抽搐史。
查體：T37℃,P110 次/分，R35 次/分，BP75/45mmHg。體重 6.0kg。睡眠狀態，稍動即驚醒，可見下頦及手抖動。全身皮膚溫暖，無出血點、黃染。皮下脂肪厚 0.7cm，頭部枕骨有壓乒乓球樣感覺，頭圍 40cm，前囟 2.5cm×2.5cm。頭髮稀少黃，枕禿明顯。未出牙。呼吸平穩，雙肺呼吸音清。心率 110 次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝肋下1.0cm，質軟，脾未觸及。
要求：（同上） 時間：15 分鐘
答案解析
一、初步診斷及診斷依據
（一）初步診斷
營養性維生素D缺乏性何僂病（活動期）（僅答出“維生素D缺乏性何侯病”得1分）
（二）主要診斷依據
二、鑑別診斷
1、其他佝僂病（腎小管酸中毒毒、低血磷、抗維生素D何侯滿、維生素D依賴型佝僂病、腎性佝僂病等）
2、粘多糖病、軟骨莒養不良、腦積水
三、進一步檢查
1、血清鈣、磷、鹼性磷酸酶
2、血25－（OH）－D3，甲狀旁腺素測定
3、骨骼X線片檢查
4、肝腎功能
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