用真實的保險理賠訴訟案例，為你揭秘保險購買時會遭遇到的各種套路。
用法庭審理告訴你如何反套路
今天的重疾險理賠案例也很有推薦意義。今天的不是拒賠，而是對理賠金額沒有達成一致.
重大疾病保險都是有等待期的，目前一般為90天—180天兩種等待期。當然以保險公司的機靈勁，早已研究出一種新的超長等待期。這種等待期基本為15個月到18個月，但是你還感覺不出來這麼長。就是這麼尿性。說到這，就順便給大家介紹一下這種看著很美好的超長等待期重疾險（和今天的分享案例重疾險無關）
這種超長等待期重疾險和普通重疾險等待期看起來是一樣的。但是他的重疾保額是這麼說的，90天或者180天的等待期以後，從第二年開始，重疾險保額將乘以2.意思就是第二年開始的保額將是第一年保額的兩倍。好像是佔個大便宜。那麼為什麼不反過來想，本來同等保費或者差不多保費的情況下，別人家的從第一年開始就是30萬保額，而這家卻是第一年15萬保額，第二年才是30萬。如果第一年的等待期過後發生重疾不就白白損失了15萬的重疾理賠金了嗎。 各位，這個機靈 我介紹的還算清楚吧。
言歸正傳，說今天的案例
之所以說這個案例也有推薦意義，還得先看看案情簡介
- 2017年3月14日，廖擁軍在太平洋壽險投保10萬保額的金佑人生終身壽險（分紅型）A款附加重疾險
- 2017年5月19日，廖擁軍被確診左下牙齦癌(T4N1M0,IV期)
隨後申請理賠時。太平洋人壽則以還在180天的等待期，所以退還保費，解除合同
（這裡的退還保費，在保險合同裡描述是“若被保險人於本附加合同生效或最後一次復效之日起 180 日內（含第 180 日）因意外傷害以外的原因導致 初次 患本附加合同所列 的 重大疾病的一種或多種，我們將按已交保險費給付重大疾病保險金，同時本附加合同及其主合同終止。”）
問題就來了。確診時，投保人是處於等待期內的。因此要想得到理賠，根據條款就必須要證明這個重疾是因為意外導致的。現在大家可以考慮一個問題。因為意外摔倒導致的牙齦出血，然後去檢查出牙齦癌，那麼意外摔倒能否直接推導出牙齦癌的發生？
太平洋保險認為：不能 ！
上面這圖中劃線部分翻譯過來就是
- 首先 不能簡單適用合同法四十一條，格式條款有爭議的就應當做出不利於格式條款提供方的解釋。
- 其次 意外摔倒只是加速了該疾病被發現的速度，並不是直接導致了該疾病的發生
投保人繼承人認為：保險公司應當理賠。就是因為摔傷後的檢查才發現的牙齦癌.符合因為意外導致的致初次患本附加合同所列 的 重大疾病. 退一萬，現在投保人廖擁軍上訴期間因病身故，按照壽險理賠也應該進行理賠.
法院審理後認為如下
藍色方框這段話可以說是能夠勝訴的關鍵所在。因為這樣的等待期內發生的重疾，要想理賠就必須證明是意外導致的。而意外摔傷能否直接推導出牙齦癌的發生就成了勝敗的關鍵所在。
怎麼證明意外就能導致牙齦癌？這個很困難，因此只有從格式條款有兩種解釋應當做出不利於格式條款提供方的解釋入手。
而整個案件中，如何理解意外摔傷導致牙齦癌的產生就成了核心問題中的核心問題。
投保人的委託代理律師非常聰明的用 因為意外導致的投保人本身所隱藏的重疾險被提前發現及確診，因此屬於意外導致的重疾發生。 用這種理解方式來理解，並不是意外導致的重疾險直接發生這樣的證明方式.一個是理解方式，一個是證明方式，非常的巧妙避開了對投保人不利的局面。
這就給了法院合理動用合同法四十一條權利。格式條款合同出現兩種不同解釋的，應當做出不利於格式條款提供方的解釋，整個案件就基本被定下保險公司敗訴。
最終，毫無懸念，保險公司敗訴
最後，給大家再次介紹下，
本案 替 廖擁軍 打贏這場官司的 原告代理律師：李美林，汨羅市正義法律服務所法律工作者。
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