本文通過一例遺傳性蛋白S缺乏導致反覆腦梗死病例，剖析CHA2 DS2-VASc評分指導房顫抗凝的固有缺陷。
【知識點小結】
CHA2DS2-VASc評分是評估心房顫動患者栓塞風險的重要工具之一，但其在臨床使用中存在固有缺陷，即僅僅考慮栓塞的危險因素，並未涉及影像學、血液本身等導致血栓形成的危險因素。若患者無CHA2DS2-VASc中的相關危險因素，但超聲心動圖提示自發顯影，則其栓塞風險亦高於常人。隨著病史的延長、病情的變化，CHA2DS2-VASc評分中的危險因素可能會發現變化。
一、病例報道
患者男，42歲，既往體健，因"反覆胸悶心慌2+年，突發失語15天"於2016年10月入住我院心內科。
查體：患者輪椅推入病房，被動體位，失語，左側眼裂較右側小，嘴角左側歪斜，生理反射正常，右側巴賓斯基徵陽性；餘病理徵陰性。
實驗室檢查C反應蛋白稍高，其餘無特殊。
心臟超聲提示心臟大小及結構未見異常。右心聲學造影排除卵圓孔未閉等右向左分流。
頭顱MRI示：左側基底節區、左側側腦室旁、左額頂顳島枕葉腦梗死，局部病灶為亞急性期；腦幹、雙側小腦半球、雙側丘腦、基底節區多發缺血、梗塞灶，局部軟化灶形成；左側基底節區腦出血（亞急性期）（圖1）。
圖1. 頭顱磁共振檢查（圖A-D）提示左側基底節區、左側側腦室旁、左額頂顳島枕葉腦梗死，局部病灶為亞急性期；腦幹、雙側小腦半球、雙側丘腦、基底節區多發缺血、梗塞灶，局部軟化灶形成；左側基底節區腦出血（亞急性期）。腦動脈造影未見血管畸形（圖E-F）
因患者多次發生腦梗死，但房顫持續時間較短，且無外傷、手術及長期臥床等高危易栓因素，故不排除其腦梗死為PS缺乏所致。結合其家族史，考慮診斷遺傳性蛋白S缺乏症。隨後聯繫患者親屬行PS、PC及抗凝血酶III檢查。患者家系中3代11人，採集11人血樣，結果示其女兒、妹妹、侄女均存在PS缺乏（圖2）。
圖2. 本例遺傳性蛋白S缺乏症患者家系圖，（Ⅱ1）為先證者
建議患者行基因測序，測序結果示其PS編碼基因（PROS1）第10外顯子中1153位鹼基G→A錯義突變（圖3），使其所編碼的絲氨酸被甘氨酸所替代，最終確診為遺傳性PS缺乏症。繼續予以達比加群酯，隨訪至今，病情平穩，未出現血栓及出血事件。
圖3. 先證者基因測序結果，示PROS1基因第10外顯子中1153位鹼基G→A突變（箭頭）
二、病史特點
②患者為陣發性房顫，未記錄到持續時間大於48 h的情形，故而血栓形成風險不高。
③腦血管造影未見明顯血管畸形（如動脈瘤、血管狹窄等）。
④家族史中，患者妹妹並無房顫，但也出現多次卒中事件。
⑤房顫所致腦梗死灶分佈有其固有特點，即梗塞部位以前循環多見，並認為與左側頸動脈相比，頭臂幹距離心臟更近，走形與升主動脈一致，且直徑較左側頸動脈粗，因此來自升主動脈的栓子更易進入頭臂幹，通過右側頸動脈栓塞右側大腦[4]。據統計，約50%的患者腦梗死發生於大腦中動脈區域，37%椎基底動脈系統梗塞[3]。該患者頭顱MRI顯示病變區域散在分佈於左側基底節區、左側側腦室旁、左額頂顳島、枕葉、腦幹、雙側小腦半球、雙側丘腦等處，這種病灶分佈特點與房顫所致腦梗死不符。
三、易栓症簡介
四、易栓症篩查的重要性
遺傳性蛋白S缺乏症是一種常染色體顯性遺傳疾病，國內對於中國遺傳性易栓症人群的調查研究初步證實，PS缺乏的人群檢出率為1.2%，研究顯示蛋白S缺乏者發生靜脈栓塞的風險比正常人高2.4倍。主要表現為靜脈血栓和/或肺栓塞，靜脈血栓可發生於下肢、腹部、盆腔、腸繫膜和顱內靜脈，少部分患者可發生動脈血栓，以腦栓塞為主要表現，臨床中極易誤診[5]。該患者合併房顫，即對診斷造成較大的干擾。
專家簡介
孔令秋醫生
參考文獻
2.中華醫學會血液學分會血栓與止血學組.易栓症診斷中國專家共識(2012年版)[J].中華血液學雜誌, 2012,33(11):982.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2012.11.024.
3.Ten Kate MK, van der Meer J． Protein S deficiency：a clinical perspective[J]． Haemophilia， 2008，14(6)：1222-1228. DOI:10.1111／j.1365-2516.2008.01775.x．
4.黃愷悅,孔令秋,伍洲, 等.遺傳性蛋白S缺乏症一家系調查[J].中華心血管病雜誌, 2016,(9):782-785. DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2016.09.010.
5.Mackie I, Cooper P, Lawrie A, et al. Guidelines on the laboratory aspects of assays used in haemostasis and thrombosis[J]Int J Lab Hematol, 2013,35(1):1-13. DOI:10.1111/ijlh.12004．
往期鏈接：
心在線 專業平臺專家打造
閱讀更多 心在線 的文章
