導 語
留置尿管漏尿原因複雜，且處理棘手，臨床上要及時且全面評估患者膀胱功能，可藉助尿流動力檢查，找出原因採取相應措施。
01
定義
留置尿管後，安靜狀態、膀胱充盈情況下未夾尿管或夾住尿管後，尿液自然沿尿道口滲出，出現“尿褲”或“尿床”現象即可判斷為漏尿。
導尿管漏尿與導尿管阻塞、導尿管或引流管摺疊扭曲、導尿管型號過大、氣囊注入液體量過多、夾管時間過長、膀胱過度活躍、尿路感染、便秘及其他原因有關[2-3]。其中導尿管引流不暢和膀胱痙攣是引起導尿管漏尿的兩大主要原因！
02
原因分析及對策
1、 導尿管阻塞、引流不暢
1.1 原因分析
由於患者體位不當或引流袋放置不當致使尿管扭曲、受壓、摺疊,以及急性細菌性感染、尿液混濁、雜質沉澱或血凝塊堵塞，以及長期留置導尿管未定期更換、沖洗、攝入液體量過少引起的鈣鹽沉積而導致尿管堵塞引流不暢而引起漏尿[4]。進行膀胱功能訓練的病人夾閉尿管，特別是在應用利尿劑或大量輸液時，未及時評估病人膀胱內尿量，沒有及時開放尿管。當膀胱內儲尿到一定壓力時，尿液沿導尿管流出形成漏尿[5]。
1.2 護理對策
留置尿管患者經常檢查導尿管有無受壓及扭曲，引流袋位置必須位於膀胱下50cm。如無病情限制鼓勵患者多飲水，每天飲水量>2500ml，以生理性方法沖洗膀胱。長期留置尿管患者，一旦發現有沉澱物及時膀胱沖洗或更換尿管。必要時[6]碳酸氫鈉100～200ml沖洗膀胱預防鈣鹽沉積，或口服碳酸氫鈉片鹼化尿液減少黏液分泌，保持尿管引流通暢肪止尿垢的形成。
2、 膀胱痙攣
2.1 原因分析[7]
主要是指因膀胱過度活躍而引起的漏尿。膀胱過度活動症是因非神經源性因素引起的逼尿肌不穩定性收縮以及神經源性因素引起的逼尿肌反射亢進而導致的一組尿頻、尿急和急迫性尿失禁症候群。漏尿時伴尿急感，尿流速度快，呈直線。逼尿肌纖維化而致膀胱順應性減低、逼尿肌受損、逼尿肌不穩定、逼尿肌退化是引起不穩定性膀胱的最常見原因。腦血管意外、脊髓疾患等中樞神經系統疾病是引起逼尿肌反射亢進的主要原因[8]。
膀胱三角區及膀胱頸部黏膜對刺激敏感，任何異物及炎症刺激均可引起尿急、尿痛和會陰部不適[9]。留置導尿管期間，導尿管前端及氣囊均可對該部位產生機械性刺激，引起膀胱痙攣。發生膀胱痙攣時，尿液不能經導尿管引流口排出，只能經導尿管壁和尿道黏膜之間排出，發生漏尿[8]。此類病人，膀胱內壓力增高，甚至可出現上尿路反流現象，臨床上應注意排除。
2.2 護理對策
膀胱逼尿肌的收縮受膽鹼能受體控制，酒石酸托特羅定是一類競爭性M膽鹼受體阻滯劑，能有效抑制膀胱的不自主節律性收縮[10]。但應用抗膽鹼藥物時要注意藥物的不良反應，如口乾、噁心、嘔吐等。
導尿管型號越小，管徑越細，對尿道黏膜和膀胱頸的刺激也越小[11]。在不使導尿管脫出又有最佳導尿效果的前提下，可減少氣囊內液體或氣體或使用氣囊容積較小的導尿管，避免氣囊與膀胱壁直接接觸，導致膀胱肌肉過度收縮[12]。
有大量研究表明，臨床上長期留置導尿管患者伴難治性尿路感染與生物膜的形成有關[13]。更換新的導尿管可去除已形成的生物膜，同時，應用抗生素控制感染，可減少尿路感染對膀胱的刺激，控制漏尿。同時，在進行膀胱沖洗時調節沖洗液溫度，使之接近體溫,尤其是寒冷的冬季,以減少對膀胱的冷刺激，有效預防膀胱痙攣的發生[14]。
3 、 病理生理因素
3.1 原因分析[14]
此類病人因生理退行性變化而導致漏尿，常見於老年及長期臥床患者，常見原因有尿道括約肌鬆弛、前列腺增生、膀胱結構、容量改變,以及便秘導致膀胱內壓增高等。
①老年患者因激素下降可發生尿道口萎縮，尿道鬆弛，往往會因導尿管型號過小、尿管過細與尿道不能完全吻合而導致尿液外滲。此類原因患者漏尿時往往尿流速度較慢，射程短。同時，老年及長期臥床患者，在尿道緊張度降低、腹內壓增高的情況下，如尿管夾閉，尿液會經尿道滲尿；如不夾閉，尿液經尿管排出或同時伴尿道口溢尿；而尿管夾閉時間過長，則更易發生漏尿。
②60歲以上的男性常有不同程度前列腺增生，這是造成機械性梗阻性尿瀦留的主要原因。由於前列腺增生，置管困難，氣囊充盈前末能確認進入膀胱，氣囊嵌頓於尿道，壓迫尿道而致黏膜出血、壞死，壞死物阻塞尿管，引起漏尿。同時，由於不同程度的前列腺增生，在導尿時可不同程度地損傷尿道，導致出血，凝血塊易阻塞尿管，導致漏尿。
③膀胱結構、容量的變化 由於生理性衰老，50歲以上人群膀胱容量較20歲減少40%左右[15]，球囊內注液量也適當減少。
④便秘患者排便費力時會導致腹內壓增高，從而導致膀胱內壓增高，使逼尿肌收縮，導致尿液沿尿管溢出。
3.2 護理對策
①選擇合適尿管[16]：成人以 18-24號為宜，青少年則以12-16號為宜。男性老年病人，尤其是患有前列腺肥大者，因尿道膜部較狹窄，可選擇使用相對較小型號的雙腔氣囊導尿管。年老體弱，長期臥床的女性患者由於會陰部肌肉彈性較差，尿道括約肌較鬆弛，導尿時應選擇相對較大型號的尿管，這樣即可以防止漏尿，又能保證尿管通暢，不易堵塞。
②尿道括約肌鬆弛患者，在主動或被動下應加強盆底肌訓練。
③解決便秘問題。[16]傳統導尿法中導尿管插入的長度，男性約 20-22cm，女性約 4-6cm，見尿液流出再插入1cm。但經測量氣囊導尿管中氣囊的最低位與尿管尖端長5cm，若照傳統導尿法的長度插入雙腔氣囊導尿管，則氣囊正好位於膜部尿道內，氣囊充盈時必然造成尿道過度擴張，壓迫和撕裂等併發症。因此，在使用雙腔氣囊導尿管時置入尿管的長度應為尿道長度加氣囊遠端至尿管尖端的長度(5cm)，即女性病人用雙腔氣囊導尿管插入的長度約 10cm，男性病人用雙腔氣囊導尿管插入的長度約25cm，因雙腔氣囊導尿管無刻度標記，故在使用時，待氣囊充盈後順尿道向外牽拉導尿管到有阻力時，即為該尿管插入的最佳長度。
4 、氣囊內注水量不當
4.1 原因分析
留置導尿時，氣囊注入量的多少與漏尿的發生直接相關。注入量過少，漏尿及脫管發生率明顯增加[17]。而氣囊內注入量過多時，氣囊對尿道內口，膀胱頸壓力過大，易致膀胱痙攣，使病人產生排尿感覺，不時用力排尿而導致漏尿發生[5]。且注入量過快過多，易導致尿道內口括約肌受到積壓而疼痛[18]。同時，注入液量越多，固定時間越長，氣囊回縮就越差[19]，易導致拔管困難。
4.2 護理對策
當尿管型號選擇合適，排除客觀漏尿相關因素後，重點在調整氣囊注水量[4]。
[5]氣囊注入量體外實驗證實：16F雙腔氣囊導尿管氣囊內注入量 10ml、15ml、20ml後，分別形成橫向直徑為 2.5cm、2.8cm、3.0cm的橢圓形囊腔，隨注水量繼續增加囊腔呈長橢圓形，橫向直徑增加不明顯。在注入量20ml以下時，囊腔內注入量越多，囊腔橫向直徑越大，囊球越飽滿，與尿道內口貼合越緊密，且不易脫出。
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