看到題目，讀者可能會想這護士操作真粗暴，該用多大的勁才能把皮膚弄破。其實，這樣說還真冤枉護士了。
案例回放
58床患者輸液結束，值班護士前去拔針，揭開輸液貼時發現患者手背穿刺點處皮膚髮白，去除敷貼時面積約1.5cm＊2cm皮膚被帶下，立即予以碘伏消毒。患者家屬情緒激動地責怪護士拔針太用力，該護士內心雖萬般委屈，但鑑於患者皮膚損傷是事實，還是立即向患者及家屬道歉，再三解釋後，家屬表示理解，並說患者皮膚不好，拔完針後經常出現皮膚淤紫的情況。本以為事情就此結束了，誰知幾天後另一家屬對此表示不滿，並投訴到護上長那裡。護士長了解情況後與當班護士及當事護士再次向患方解釋道歉，管床醫生也反覆與其解釋溝通，事件才算塵埃落定。
幾天前，護士小王值班時也遇到這樣的煩心事。中午，她正忙得不可開交，患兒家屬說孩子哭鬧得厲害，她立即前去查看，發現患兒輸液肢體發生外滲，小手嚴重腫脹，立即關閉輸液器，撥出留置針，在撥針的過程中，直徑約0.5cm皮膚破損，經積極處理，傷口於三天后乾燥結痂。
事實上，如上述拔針造成患者皮膚意外損傷的現象在臨床上並不少見，皮膚損傷的發生與患者年齡、民族、皮膚狀況、疾病、營養狀況等因素有關。
該種損傷主要發生於兩種人群：其一為高齡體弱老人，其二為嬰幼兒尤其是早產兒。
這種類型的損傷屬於皮膚撕脫傷。患者事先並無皮膚破損，因輸液過程中種種原因而造成皮膚損傷，是醫患雙方皆不希望發生的意外，其結果除了延長患者住院時間，給患者造成額外的痛苦外，也給醫護帶來麻煩，不得不反覆解釋，花費時間和精力用於傷口照料，患者安撫。
何謂皮膚撕脫傷？如何分類？
國際皮膚撕脫傷專家諮詢組（International Skin Tear Advisory Panel, ISTAP）2018更新的定義：皮膚撕脫傷是由機械性外力導致的創傷傷口，包括粘膠的移除。
皮膚撕脫傷分為3類：1類：無皮膚損失；2類：部分皮瓣損失；3類：完全皮瓣損失。
皮膚撕脫傷發生的危險因素：
皮膚由表皮、真皮及皮下組織構成。
老年患者隨年齡的增長皮膚變脆弱，包括表皮與真皮之間的結合強度下降，真皮乳頭扁平化，膠原蛋白和彈性蛋白減少，表皮細胞增殖速度減緩，感覺障礙，汗腺萎縮，角質層脂肪含量減少，黑色素細胞減少。膠原蛋白減少、表皮變薄、真皮及皮下組織厚度下降是造成皮膚脆弱的原因。
嬰幼兒表皮薄，真皮中的膠原纖維含量少，缺乏彈性，角質層發育不完善，皮膚屏障功能差是造成皮膚脆弱的原因。
皮膚撕脫傷發生後的處理：
立即對傷口進行鑑別和評估。評估分為傷口局部評估和全身系統評估。
● 局部評估包括：發生的原因、解剖部位和損傷持續時間、傷口範圍、傷口床特色、滲液類型和量、出血、周圍皮膚完整性、感染和疼痛。
● 全身評估包括：患者既往史、皮膚撕脫傷史、平素健康狀況、藥物、精神狀況、心理社會、日常活動依賴情況和營養。
皮膚撕脫傷常是急性傷口，且傷口通常不深，初期治療應做到：控制傷口出血、促進癒合、預防控制感染。根據創面情況選擇合適的敷料，滲液不多的情況下，可直接用水膠體貼敷，如滲液較多，可用藻酸鹽。治療護理過程中應注意保存皮膚皮瓣及保護周圍皮膚，在不拉伸皮膚情況下促進傷口向周圍爬行。
“亡羊補牢，為時已晚。”等到事情發生時，才想辦法補救，無疑是處理事情的下下策，因此，事前的防範大於事後的補救。
預防輸液所造成的皮膚撕脫傷應做到以下幾點:
操作前對患者進行全面評估，如患者屬於高危人群，應妥善處理。
1、對高危人群在行外周靜脈留置針時，可對局部皮膚予以保護。比如穿刺後在穿刺點周圍予以水膠體粘貼，針柄等處墊無菌棉片預防受壓，根據具體情況選擇合適的膠布，水腫患者使用具有延展性的膠帶，預防性使用皮膚保護劑。
2、穿刺時待消毒液充分待幹後方可進針，避免消毒劑在穿刺時帶入血管內，刺激局部皮膚。
3、粘貼敷料時無張力粘貼，避免在粘貼的過程中壓力過大形成張力性水泡。
4、輸液過程中密切觀察，如發現外滲等異常情況時，及時處理，撕除膠布時需小心謹慎。外滲嚴重時可暫不撥針，用無菌針頭沿穿刺點放射狀回抽，減壓後再撥針，撥針後輕壓。
5、撥針採取180度或0度撕除膠布，這兩種方式對皮膚產生的剝離力最低，對皮膚造成的損傷最小。
要點：180度撕除時，操作者一手固定一側的皮膚，另一手輕輕移除。0度撕除時，操作者一手固定，一手平行向外牽拉敷料，逐點鬆動，若膠布難以去除禁忌暴力，可先用一塊膠布貼於邊緣，邊向上帶起邊輕輕去除。必要時也可採用無菌石蠟潤滑油後去除。
雖然並不是所有皮膚撕脫傷都是能預防的，但將關口提前還是能減少其發生的。所有護理人員在工作中應時刻提高對皮膚撕脫傷的警惕，並加強對患者的管理，力爭消除意外或將意外降到最低，是提高患者滿意度的一種行之有效的方法。
參考資料：2018ISTAP最佳實踐建議
歡迎您到中華現代護理雜誌平臺投稿：[email protected]
閱讀更多 中華現代護理雜誌 的文章
