造影前後停用二甲雙胍48h，青黴素皮試陽性是青黴素過敏，出現過敏性休克立即皮下注射腎上腺素，這都是我們平常工作中耳熟能詳的，你還這樣認為嗎？

案例一

患者男性，因頭暈，肢體無力麻木入院，既往有糖尿病史，醫囑予行頭頸CTA檢查，護士小雪詢問了病人，在服用二甲雙胍降糖治療，於是第二日沒有帶患者去做檢查。主任查房的時候問道，為什麼沒有帶患者去檢查。小雪說道因為病人糖尿病，在服用二甲雙胍，不是說檢查前需要停用48h嗎？主任說現在指南已經有更新了。

依據：

2013版《中國2型糖尿病防治指南》指出：在造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍。但在2016版《二甲雙胍臨床應用專家共識》指出患者造影或全身麻醉術前停用二甲雙胍的時間，以及再行啟用的時間：對於腎功能正常的糖尿病患者，造影前不必停用二甲雙胍；但使用造影劑後應在醫生指導下停用48-72h，複查腎功能正常後可以繼續用藥；而對於腎功能異常的患者，使用對比劑及全身麻醉術前48小時應當暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥48-72h，複查腎功能結果正常後可繼續用藥。

所以並不是所有的糖尿病在服用二甲雙胍的患者，造影檢查之前都需要停用48h，應根據患者的腎功能情況而定。

案例二

患者女性，因氣急咳嗽咳痰再發以慢阻肺收治入院，醫囑予舒普深治療，護士予詢問過敏史時患者自訴有青黴素過敏史。舒普深說明中提到已知對青黴素過敏者禁用。於是護士反饋給醫生說患者有青黴素過敏，按說明書不應使用舒普深。但醫生卻說這個患者是青黴素皮試陽性，之後在其它醫院也曾使用過青黴素，並沒有過敏，可以使用。後在嚴密觀察下使用藥物，患者未出現過敏反應。

依據：

2017《青黴素皮膚試驗專家共識》 也提出了主張： 青黴素皮試存在半數甚至更多假陽性，並且即使真正發生過青黴素Ⅰ型過敏反應患者，亦可脫敏； 因此，僅僅曾青黴素皮試陽性而未發生速髮型過敏反應者，完全可以重複青黴素皮試。特異性IgE抗體可隨時間衰減（半衰期10～1 000 d），發生過敏反應者 50%在5年內不再過敏，80%在10年內不再過敏，這些患者今後仍可重複青黴素皮試、評估能否應用青黴素類藥物。

《青黴素皮膚試驗專家共識》提倡增加陰性對照，強調在過敏史中不應將「青黴素皮試陽性」等同於「青黴素過敏」。

所以在使用青黴素之前必須仔細詢問患者的過敏表現，是皮試陽性還是出現嚴重的過敏性休克，並不是青黴素皮試陽性後從此不再使用青黴素。

案例三

護士長晨間提問患者出現過敏性休克，使用腎上腺素時是皮下注射、肌肉注射、還是靜脈注射？護士小玉回答：搶救過敏性休克，首選腎上腺素 立即皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1ml ，病兒酌減，如症狀不緩解，可每隔半小時皮下或靜脈注射0.5ml，直至脫離險期，此藥是搶救過敏性休克的首選藥物，它具有收縮血管、增加外周阻力、興奮心肌、增加心輸量及鬆弛支氣管平滑肌的作用。如症狀不緩解，可每隔30min皮下或靜脈注射該藥0.5ml，直至脫離危險。小玉的回答是參照護理學基礎書本的，我們平常也是如此在做，但是護士長卻說腎上腺素應該肌注了。

依據：

根據《2015年AHA心肺復甦及心血管急救指南》：肌注劑量0.2-0.5（1:1000）mg，每15-20分鐘重複給藥一次直到臨床症狀改善。肌肉內所含血管比皮內或皮下豐富得多，吸收迅速。效果優於皮下注射。而且安全性更高，不需要開放靜脈通路，易於操作，而且對已知過敏的患者可以自行實施肌注腎上腺素。 肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外側面。

最新指南推薦：發生嚴重過敏反應時，腎上腺素選擇肌內注射。

從這些不斷更新的醫學知識可以發現，面對新的知識，新的理論，我們不能抱著固守不變的態度，而應與時俱進。工作中當出現了不同的看法的時候，要注意及時查找資料，及時更新自己的知識，這樣才能使患者得到更好的救治。

4. 《2015年AHA心肺復甦及心血管急救指南》

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