荒唐!保险公司以被保人“带病投保”拒赔,为何不直接解除合同?

众所周知,保险保障的是未来的一种不确定性,所谓不确定性即被保障的风险有可能发生,也有可能不发生,而保险公司的获利正是在于风险不会发生的概率之高。

风险的不确定性

所以,如果被保险人带病投保,即在投保之前其本身就已经罹患了某些疾病,那么若被保险人在两年之内出险,很大概率会被保险公司进行拒赔。

但是若在两年以后出险,尽管投保人存在隐瞒病史的既定事实,但由于“不可抗辩条款”,所以被保险人能够争取到理赔款的可能性更大。

不可抗辩条款:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率时,自保险人知道有解除事由之日起,保险人的合同解除权超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

不可抗辩条款的设立初衷是为了维护保险消费者的权益:在实际中,存在着保险公司明知道投保人未尽如实告知义务,但却没有说破,继续收取保费,待到出险时,在以投保人未尽“如实告知”义务进行拒赔。很显然,这是很不道德的。

但要注意的一点是,尽管该条款能够尽可能帮助投保人获得赔偿,但是也不是百分百能够获得赔偿;若投保人有着重大欺诈行为,如冒充被保险人进行体检、严重病史隐瞒等行为,仍可能使得保险合失效。

投保人严重的欺诈行为下,不可抗辩也起不到作用

一般来说,在保险实务中,不可抗辩条款主要存在于具有长期性的人寿保险、健康保险、意外伤害保险合同中。以下我们来看这样一个例子:

案例话险,还原保险真相


2016年3月,某车辆配件厂(以下简称为:厂)内包括蔡某在内的57名员工,向某保险公司投保了雇主责任险,保险期间自2016年3月至2017年3月,相应投保单由保险业务员进行填写,在该份投保单上业务信息二第三栏“被保险人工作人员健康情况,请说明”处空白,并未进行填写。在保单后附有被保险人的资料,包括年龄、性别、岗位、身份证号码等。

某雇主责任险的免责条款

2016年12月,疾病预防控制中心门诊部对该厂员工蔡某作出职业病诊断书,诊断结论:职业性电焊工尘肺壹期。

2017年5月,劳动仲裁委员会裁决该厂应当支付蔡某一次性伤残就业补助金45000元。该厂履行了该法律义务后,以雇主责任险要求保险公司支付上述赔款。

而保险公司提供了蔡某单方制作的调查笔录,该笔录上记载着蔡某在入职前有职业病高危工作史。故保险公司以该厂为蔡某带病投保,蔡某不具有从事电焊工的从业资格、该厂未履行如实告知义务为由拒赔。

案件争议焦点:1、“带病投保”的免责事由是否成立?2、投保人是否履行了如实告知义务,保险能否拒赔。

法院审理认为,该厂与保险公司之间的雇主责任保险合同合法有效,双方按约定履行义务。其判决依据如下:

(1)首先,保险公司辩称的该厂为蔡某带病投保,按照保险条款的约定,应免除保险公司的保险责任。

但对此,保险公司并未提供充分证据证明蔡某在投保前已经患有职业病,保险公司依据该条款抗辩其不应该承担保险责任缺乏事实依据。

(2)其次,保险公司辩称的被保险人蔡某不具备电工资质,在保险条款下,规定着:“雇员未取得国家规定特种作业工种操作证情况下进行特种作业工种操作所造成的他人或自身人身伤亡”,这一情形为免除责任。

但是,一方面,该条款并非免责条款;另一方面,该条款适用的情形时是雇员在操作时造成人员伤亡。

而该厂主张理赔的情形并非蔡某在进行特种操作时因缺乏资质而导致的人员伤亡,故保险公司的该抗辩意见并不采纳。

(3)最后,关于如实告知义务;在保险实务中,保险人就有关情况提出询问的,应为各投保人履行如实告义务提供必要条件,以使投保人知道询问的内容,否则视为保险人放弃要求投保人履行如实告知义务的权利,可以简单理解成,投保人只需对保险人问到的内容进行如实告知。

保险公司以投保人未履行如实告知义务为由进行拒赔,却并未主张解除保险合同的,法院并不允以支持。在此案件中,保险公司并未能举证该厂在知晓蔡某患有职业病或极有可能患有职业病的情况下进行投保,故保险公司辩称的投保人未履行如实告知义务缺乏事实依据。

此外,从保险公司代为填写的投保单可以看出,保险公司并未向该厂就其员工的身体状况予以明确询问并告知相应风险,所以保险公司也没有权利在投保人违反如实告知义务主张相应权利。

综上,法院判决配件厂依据劳动仲裁裁决向蔡某支付了一次性的伤残就业补助金45000元,符合该厂与保险公司约定的保险责任,保险公司应当依法履行赔偿义务。

聚焦案例核心,让拒赔无所遁形

关于“带病投保”免责条款的约定:

我们知道,职业病与一般性的工作伤害不一样,职业病需要一定时间段内联系接触危害作业面积而累积产生,导致了职业病的起始时间难以确定。基于此,如果员工入职后不久即被确诊为职业病,一般是在入职前有职业病危害接触史的。

而这也是案例中保险提出“带病投保”的原因,保险免赔条款:“雇员投保时已患有的职业病导致的身体伤害”本身是有效的,但是由于保险公司并未能举证被保人梁某在投保前即有职业病的事实,故该条款并不足以保险公司拒赔。

关于如实告知义务:

对于投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,保险人有权解除保险合同,并对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿责任。

而关于如实告知义务,在我国主要采用的是询问告知主义关注,即投保人仅对保险人问及的事项负有告知义务,而对书面中未曾提及的事项,不论保险人是否提出口头询问,投保人均无义务主动告知。

在该案例中,因为投保单有保险业务员代签,且保险公司并未向用人单位就劳动者的身体情况予以明确的询问并告知相应风险。所以,保险公司无权再以投保人违反如实告知义务主张相应的权利。

此外,需要强调的是:保险人以投保人未履行如实告知义务为由拒赔的前提条件是行使合同解除权,否则法院不予支持。简单来说,如果投保人违反如实告知义务,而保险人却未行使合同解除权,那么在法院中,保险人“拒赔成功”的可能性比较低。

写在最后:


宽进严出,历来都是保险业被诟病的原因。投保容易理赔难,也并非是人们所杜撰的。保险公司应当意识到自身的不足,从根源上解决问题。

现在看来,关于这项不足,保险公司正在采取措施改善,如:增添投保过程中,保险人与投保人交谈的录音、录像,有助于减少日后的保险争议。