主訴
確診鼻咽癌5年餘,左顳葉佔位放療後3年。
現病史
患者41歲中年男性，因“發現頸部包塊、左耳聽力下降，回吸性血涕”於2010年7月7日就診。
輔助檢查
（1）鼻咽喉鏡活檢提示：低分化鱗癌（T4N2M0，Ⅳa期）。
（2）2010年7月14日鼻咽MRI提示：左側鼻咽頂後壁外壁不規則異常信號，左側咽隱窩、咽鼓管、咽旁間隙變窄，腫塊向上累及左側蝶竇，向前累及左側鼻腔。
（3）首次放療劑量：D95PGTV-nx: 6900cGy/30f/6W；D95 PGTV-nd: 6600cGy/30f/6W；D95 PTV1: 6000cGy/30f/6W；同步化療四周期（FBP-順鉑、平陽黴素、5FU）。
（4）放化療結束後三月複查：頸部淋巴結明顯減小、咽隱窩、咽鼓管等結構清晰。之後繼續化療兩週期（TFP），並於2011年6月、9月及2012年3月、9月複查，提示病情穩定。
（5）複查鼻咽部MRI提示：左顳葉異常信號結節並周邊水腫，約1.5*1.7cm，可見強化；繼行PET-CT。
病例圖片
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檢查提示
（1）鼻咽部未見明確復發徵象，大腦左顳葉稍高密度結節並周圍水腫，多為腫瘤轉移性病灶。
查體
頭部MRI見上圖
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初步診斷
1、患者左側顳葉局部病灶的鑑別診斷：轉移性病灶或其他？
答案
（1）二程放療後最後還是做了手術，術後病理提示壞死。但並不代表二程放療時是壞死，因為當時沒有病理，但二程放療後局部放療區域的腦組織經過病理證實是有壞死（圖為二程放療後頭顱MRI及病理結果）圖15
（2）目前不能確定的是二程放療前顱內病灶性質，一般晚期延遲型放射性腦損傷發生於放療後6月到2年內，個別潛伏期可在6年以上。
（3）文獻提示1cc腦組織受量超過52Gy,點劑量超過64Gy，顳葉損傷將明顯增加，與劑量成線性關係。該患者因發現顳葉病變後未手術，行再程放療，且療後一月複查有效，二程放療後9月出現病灶增大，行手術切除，考慮壞死，纖維化病灶。根據臨床資料，暫考慮目前腦組織損傷系二程放療後所致，病灶局控好。
（4）2014年3月手術至今，多次全身體檢未發現病灶復發或遠處轉移。
經驗及教訓
鼻咽癌
（1）鼻咽癌是指發生於鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。是我國高發惡性腫瘤之一，發病率為耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。
（2）常見臨床症狀為鼻塞、涕中帶血、耳悶堵感、聽力下降、複視及頭痛等。
病因
鼻咽癌的發病因素是多方面的。多年來臨床觀察及實驗研究表明，以下因素與鼻咽癌的發生有密切關係。
1、遺傳因素
（1）家族聚集現象許多鼻咽癌患者有家族患癌病史。鼻咽癌具有垂直和水平的家族發生傾向。
（2）種族易感性鼻咽癌主要見於黃種人，少見於白種人；發病率高的民族，移居他處（或僑居國外），其後裔仍有較高的發病率。
（3）地域集中性鼻咽癌主要發生於我國南方五省，即廣東、廣西、湖南、福建和江西，佔當地頭頸部惡性腫瘤的首位。東南亞國家也是高發區。
（4）易感基因近年來，分子遺傳學研究發現，鼻咽癌腫瘤細胞發生染色體變化的主要是1、3、11、12和17號染色體，在鼻咽癌腫瘤細胞中發現多染色體雜合性缺失區（1p、9p、9q、11q、13q、14q和16q）可能提示鼻咽癌發生發展過程中存在多個腫瘤抑癌基因的變異。
2、病毒感染
（1）1964年Epstein和Barr首次從非洲兒童淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）的活檢組織中建立了一株可以傳代的淋巴母細胞株。電鏡下可見皰疹型病毒顆粒。由於它具有與皰疹病毒家族其他成員不同的特性，故命名為Epstein-Barr病毒，即EB病毒。
（2）從鼻咽癌組織中可分離出帶病毒的類淋巴母細胞株，少數在電鏡下可見病毒顆粒。免疫學和生物化學研究證實EB病毒與鼻咽癌關係密切。EB病毒抗體滴度的動態變化和監測，可以作為臨床診斷、估計預後和隨訪監控的指標。
（3）除EB病毒外，其他病毒如冠狀病毒等，也被認為參與了鼻咽癌的發生發展過程。
3、環境因素
（1）有報告顯示移居國外的中國人，其鼻咽癌死亡率隨遺傳代數逐漸下降。反之，生於東南亞的白種人，其患鼻咽癌的危險性卻有所提高。提示環境因素可能在鼻咽癌的發病過程中起重要作用。
（2）流行病學調查發現，廣東省鼻咽癌高發區內的嬰兒，在斷奶後首先接觸的食物中便有鹹魚。另外，魚乾、廣東臘味也與鼻咽癌發病率有關。這些食品在醃製過程中均有亞硝胺前體物亞硝酸鹽。人的胃液pH值在1～3時，亞硝酸或硝酸鹽（需經細胞還原成亞硝酸鹽）可與細胞中的仲胺合成亞硝胺類化合物。這些物質有較強的致癌作用。
（3）某些微量元素，如鎳等在環境中含量超標，也有可能誘發鼻咽癌。
診斷
鼻咽癌早期發現、早期診斷最為重要。能否早期發現，早期診斷與以下幾點有密切的關係：
1、腫瘤的原發部位及腫瘤的生長方式（外生性或黏膜下向深層發展）。
2、在臨床工作中，如遇到原因不明的一側進行性咽鼓管阻塞症狀；涕中帶血或後吸鼻後“痰”中帶血；頸側淋巴結腫大；原因不明的頭痛；外展神經麻痺等患者均應考慮到鼻咽癌的可能，進行詳細檢查。