作者：李青天津市泰达医院
文丨天津市泰达医院 李青
随着我国糖尿病人越来越多，糖尿病已上升为我国慢性肾脏病的第一大病因，糖尿病合并肾衰竭者也越来越多。
据统计，2型糖尿病患者最终发生慢性肾病的比例高达45%。2型糖尿病进展为糖尿病肾病的平均时间8.73年，进展到尿毒症（终末期肾病）的平均时间为14.37年。
许多降糖药通过肾脏排泄，肾衰竭以后，这些降糖药的排泄障碍，药物在体内蓄积，就会引起低血糖。而低血糖的危害甚至比高血糖的危害还要大。
为了避免低血糖的发生，各国糖尿病治疗指南都对糖尿病合并慢性肾衰竭的血糖控制目标都有所放宽。比如，一般糖尿病患者血糖的控制目标是糖化血红蛋白＜7%，而慢性肾脏病患者血糖的控制目标是糖化血红蛋白7%~8%。
慢性肾脏病人，宁可血糖略高一些，也不要求过低。
指南对糖尿病合并慢性肾脏病降糖药的选药原则是：有效降糖；较少经过肾脏排泄；不增加低血糖风险。
那糖尿病发展到中重度肾衰竭以后，应该选择哪些降糖药呢。
一、常用的降糖药
常用口服降糖药大致分为：二甲双胍，促胰岛素分泌剂，α糖苷酶抑制剂，胰岛素增敏剂，列汀类（DPP-4抑制剂），列净类（SGLT-2抑制剂）；注射用降糖药药有胰岛素和GLP-1受体激动剂。
1、二甲双胍
2、促胰岛素分泌剂
磺脲类：代表药物有格列吡嗪（美吡达），格列齐特（达美康），格列本脲（优降糖），格列喹酮（糖适平等），格列美脲（亚莫利）等。
格列奈类：代表药物有瑞格列奈（诺和龙），那格列奈（唐力）。
3、胰岛素增敏剂
代表药物有罗格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾可拓）。
4、α-糖苷酶抑制剂
代表药物有阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。
5、列汀类（DPP-4抑制剂）
代表药物有西格列汀（捷诺维）、维格列汀（佳维乐）、沙格列汀（安立泽）、阿格列汀（尼欣那）和利格列汀（欧唐宁）。
6、列净类（SGLT-2抑制剂）
代表药物有达格列净（安达唐）、卡格列净（怡可安）和恩格列净（欧唐静）。
7、GLP-1受体激动剂
代表药有利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽、度拉糖肽等。
二、用药前，应该评估肾功能的状态
ECT测定肾小球滤过率，或者根据血肌酐值，结果性别、年龄、体重等计算肾小球滤过率，再根据肾小球滤过率将慢性肾脏病进行分期。
一般来说，
肾小球滤过率＜45ml/min就称为中度肾衰；
肾小球滤过率＜30ml/min就称为重度肾衰；
肾小球滤过率＜15ml/min就称为尿毒症。
根据《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019》
（一）如果肾小球滤过率＜45ml/min以后
1、二甲双胍就不能再使用了。
2、磺脲类，格列本脲不能使用，格列美脲减量使用，格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特可以使用。
3、格列奈类可以使用。
4、胰岛素增敏剂可以使用。
5、α-糖苷酶抑制剂可以使用。
6、列汀类，西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀可以用，但要减量，利格列汀没有问题。
7、列净类降糖药中，达格列净目前的指南不建议使用了，卡格列净、恩格列净可以使用。
8、GLP-1受体激动剂可以使用。
（二）如果肾小球滤过率＜30ml/min
1、磺脲类都不能再使用了。磺脲类促分泌剂，大部分通过肾脏排泄，而且这一类药都容易引起低血糖，肾脏病患者就更容易发生了。所以，糖尿病合并慢肾衰患者尽量避免选择使用这一类药物，其他患者使用这类药时一定也要注意肾功能。
2、胰岛素增敏剂，吡格列酮不能使用了，罗格列酮可以使用。
3、格列奈类，瑞格列奈可以用，但要减量；那格列奈可以使用，但肾小球滤过率＜15ml/min后慎用。
4、α-糖苷酶抑制剂不能使用了。
5、列汀类，西格列汀、维格列汀、沙格列汀、阿格列汀可以用，但要减量，利格列汀没有问题。
6、列净类，卡格列净和恩格列净也不能使用了。
7、GLP-1受体激动剂不能使用了。
大浪淘沙，经过广泛筛选，糖尿病人发展到重度肾衰后，能放心使用的降糖药只有罗格列酮和利格列汀。
考虑到罗格列酮潜在的心衰副作用，所以，最后剩下的一枝独秀，就是利格列汀。
利格列汀不是糖尿病合并慢性肾衰竭患者唯一可选择的降糖药，但却是最安全的降糖药。
特别说明，无论多么严重的肾衰竭，都可以使用胰岛素。但是，胰岛素经过肾小管代谢后失活，慢性肾衰竭后，胰岛素也容易发生蓄积而引起低血糖。所以，糖尿病合并中重度肾衰竭患者，使用胰岛素一定要严格掌握剂量，密切监测血糖，避免严重低血糖的发生。
完
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