2019年5月25日，印尼一架A320飞机在望加锡市苏丹哈桑努丁机场推出过程中前轮从机务脚上轧过。2019年12月20日，印尼民航局完成了该事故的初步调查。
一、简述：
2019年5月25日，一架注册为PK-LZJ的空客A320飞机计划从苏丹哈桑努丁国际机场(WAAA)飞往莫帕国际机场(WAKK)。在凌晨2:42时飞机开始从停机位推出，在推出过程中由于牵引车司机偏离了规定的推出路线同时飞机地面指挥机务一直关注发动机启动情况（该机务也未穿反光背心），导致飞机前轮从地面指挥机务右脚轧过，机务随即倒地。送医后，检查发现右脚骨折。
事发现场
二、事件经过：
飞机推出由1名拖车司机、1名机头附近戴着耳机的地面指挥机务、1名飞机大翼附近的监护机务完成。
02：41 ，望加锡塔台管制员给飞行员发出飞机向西南方向的推出许可。然后机长告诉这个戴耳机的机务，机务用手势告诉拖车司机向西南方向推出。
02：42，飞机从B1停机位开始推出，机头朝西北方向。牵引车司机操纵牵引车沿黄线(直线引入线)直线后退，监护机务在左侧，指挥机务在牵引车司机的右侧。牵引车是左驾驶(方向盘在左侧)。
牵引车
在推出过程中，牵引车的牵引灯及飞机航行灯都被点亮。牵引车司机和机翼监护机务均穿着反光背心，戴耳机机务穿着公司制服未穿反光背心。
牵引车司机沿直线推出了几米后，向左操纵牵引车，使机头转向北。这一机动使飞机脱离了直线引导线。牵引车司机认为，如果遵循偏置引入线，飞机机尾将过于接近行车道。
计划路线图
红色实际推出路线图
在操纵过程中，由于37号停机位上停着一架飞机，机翼监护机务移到牵引车的右侧观察飞机的左翼和尾部。戴耳机务在牵引车司机的右侧，面朝飞机观察飞机发动机启动过程。
右发动机已经启动，没有任何异常，戴耳机机务继续监测左发动机的启动过程。飞机机头朝北时，牵引车司机继续右转，使飞机机头朝南。在转弯过程中，飞机前轮从戴耳机的机务右脚上轧过。牵引车机司机感觉到震动，注意到戴耳机的人摔倒在地上。牵引拖拉机司机将牵引车停了下来，这时飞机机头朝向西，前轮朝向北。
当飞机停止时，机长试图通过对讲机呼叫戴耳机机务，但是没有应答。监护机翼的机务也注意到戴耳机男摔倒在地上，跑到地面支援代理办公室进行报告，要求对耳机男进行医疗救助。
值班的工程师组长到达事故现场后，接替了耳机工的工作。组长通知机长事故的发生，要求检查飞机状况。戴耳机的机务被用Batik Air操作车疏散到最近的医院接受治疗。
02：44 , 在对飞机进行了目视检查，飞机没有发现任何损伤后，工程师组长建议机组继续飞行，并得到了同意。
02：49 , 副驾通知塔台控制人员，飞机准备继续推进，并被批准。牵引拖拉机司机和翼手继续执行任务，而头戴耳机的角色由工程师组长代替。牵引车司机继续推动飞机前进，直到达到黄色滑行道的指引。后飞机正常执行航班。
三、原因分析：
1.牵引车司机和机翼监护机务穿着高能见度背心，但戴耳机机务未穿反光背心，只穿了公司制服。在夜晚环境不易被注意到。机务全心观察发动机启动情况，未注意到牵引车持续将飞机转弯，情景意识缺失。
2. 牵引车飞机推出时不遵循地面的推出直线引入线，采取了提前转弯，也未能告知两名机务，导致机务人员未能意识到飞机转弯。牵引车司机认为，如果沿着引入线推出，飞机距离行车道太近，存在安全隐患。
四、点评
奶酪模型告诉我们，任何民航事故和事故征候都是由多种因素共同导致，在这个事故征候中拖车司机偏离了程序，机务也偏离了程序，导致事故的发生。为了减少奶酪被击穿，个人更应该减少自己的不安全行为。
遵守规章就是减少自身不安全行为的主要办法，很多人认为规章是约束，但是这起事件中规章是对自身的保护，穿反光背心不是为自己看的，而是为了让别人在晚上能看到自己，就如盲人挑灯夜行路，不是为了给自己照路，而是防止他人撞到自己。
