这个ST段抬高不简单。
《2017年欧洲心脏病学会（ESC）急性ST段抬高型心肌梗死指南》中指出，当静息心电图表现为多导联ST段压低（至少8个导联）、aVR和/或V1导联ST段抬高——即所谓的“8+2”模式心电图改变，且avR导联ST段抬高程度大于V1时，为左主干病变或三支病变的特征性改变。
然而，心电图符合这种“8+2”模式改变的患者，一定是急性冠脉综合征（ACS）吗？一起来看看以下这个病例……
患者老年女性，89岁。既往有哮喘和房颤病史，目前正在接受抗凝、地高辛控制心室律治疗。
因疑似急性呼吸道感染而入院，入院不久，患者开始感觉胸部不适，并出现了急性呼吸困难，伴出汗、恶心和呕吐。
当时测血压为90/50 mmHg。值班医生紧急给患者做了一份心电图（图1）如何诊断呢？
图1 呼吸困难时的12导联心电图，提示多导联ST段压低，伴aVR导联ST段抬高
心电图显示有规律的窄QRS波心动过速，心率108 bpm，合并有节律相对规整的房颤，在aVR导联中有ST段抬高，V1导联抬高不明显，余导联出现了明显的ST段压低。
根据目前多数学者认为的左主干心电图表现，主要为3个方面：
（1）多数导联表现为ST段压低；
（2）aVR导联ST段抬高>1 mm；
（3）aVR导联ST段抬高程度>V1导联。
根据这个标准，图1为典型的“8+2”现象，那根据此心电图表现是否继续等待心肌酶化验指标，验证是否为急性冠脉综合征（ACS）呢？还是继续复查心电图，观察心电图动态演变呢？更或者直接选择上台PCI，以防错过最佳的治疗时机。
紧急给患者做了心脏超声，提示左室收缩功能在正常下限（左心室射血分数45%-50%），未见明显节段性室壁运动异常。由于不能排除ACS，且患者血流动力学仍不稳定、胸部不适，因此进行了紧急冠状动脉造影，然而冠状动脉造影未见明显异常（图2）。
图2 冠状动脉造影显示没有冠状动脉病变。A：左冠状动脉伴左前降，回旋动脉无病变；B：右冠状动脉无病变
很快，患者出现了宽QRS波心动过速，心率150 bpm，电轴左偏，呈右束支阻滞形态，可见明显房室分离（图3），提示单形性室速。心动过速自发地恢复到窦性心律（图4）。
图3 宽QRS波心动过速，伴明显房室分离（红色箭头）
图4 恢复窦性节律后心电图，室上性早搏
考虑到患者服用地高辛控制心室律，且无肾病等相关病史，患者是否存在地高辛中毒的可能性呢？
查肾功能为1.4 mg/dL提示急性肾功能损伤；电解质水平正常；地高辛浓度结果回报为4 ng/mL（治疗范围为0.8~1.2 ng/mL），提示存在地高辛中毒 。最终诊断明确，患者因服用地高辛过量，造成了地高辛中毒。
在接下来的几小时内，心电图的复极异常始终没有恢复。在心律不规则的心房颤动患者中，意外的节律规整可能提示洋地黄中毒。
洋地黄中毒的心电图表现
心电图改变主要为新发生的心律失常，典型者为室早二联律、及心律失常伴传导阻滞。洋地黄引起的各种心电图改变中，以ST-T改变最特异。
为便于解和记忆这种特异性强的心电图变化，不同作者曾提出各种形的比喻，如勺型改变，哥萨克骑兵八字胡样改变等，本文中的病例为“长柄勺样ST段改变”（图5）。
长柄勺样ST段改变的机制：
在以R波为主的导联，ST段呈下斜型下垂或压低，将T波前支（T波起始部位）拖拉下移，并与ST段压低而融合成下垂斜线，然后T波后支上升至基线或超过基线 （图5A），形成T波尾部的正相波，这种形态就像有人拿着冰激凌勺从其表面挖了一个洞（图 5B和5C），也有人将其比喻成日常使用的长柄勺样改变（图 5D）。
该表现与图1、图4表现一致，同样提示洋地黄中毒的可能性。
图5 长柄勺样ST段改变
洋地黄中毒的处理：
对怀疑或已诊断为洋地黄中毒者，首先应停服洋地黄；
纠正电解质紊乱；
洋地黄中毒时，对于出现缓慢型心律失常的患者使用阿托品，对于出现快速心律失常的患者，则用苯妥英钠或利多卡因；
切忌电除颤，因洋地黄中毒时心肌细胞兴奋性增高，电除颤易引起室颤。
通过这个病例，提醒我们在临床工作中，当观察到节律规整的房颤心电图时，必须想到地高辛中毒的可能性。
此外，地高辛引起的复极异常，可能类似急性冠状动脉综合征表现，及时的追问病史，并及时的获得血液中地高辛浓度，才能尽快采取有效的治疗措施，使患者受益。
参考文献
[1]Ibanez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, Bueno H, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2018;39:119-177.
[2]Devesa, et al. "Dangerous ECG in the Ward." Circulation: An Official Journal of the American Heart Association (2018).
[3]葛培培.长柄勺样ST段改变(164)[J].临床心电学杂志,2018,27(02):156.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：墨染茶香
责任编辑：董小雯
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