血液透析是终末期肾脏疾病的最主要的治疗方法，也是终末期肾病患者延长存活时间的最主要的方式。我国每年终末期肾脏疾病的发病率大10人/10万人口，年增长率达18.7%。但由于种种原因，虽然血液透析技术在不断进步，血液透析患者的存活时间也在不断延长，但透析患者并发症和营养不良的高患病率仍致使患者频繁入院，病死率高达20%。并发症的高发病率导致血液透析人群身体状况和生活状况低下，如何提高血液透析人群的存活时间和存活质量是现在血液透析患者最重要的问题。
影响血液透析患者高病死率和并发症发生率的一个主要原因就是普遍存在的蛋白质-热能营养不良（PEM），而这种情况的存在和没有专业人员对血液透析人群进行专业营养评价和膳食营养素(EPO)摄入透析是否充分、透明膜的生物相容性以及运动、保健干预有密切关系。
一、 蛋白质-热能营养不良（PEM）对血液透析患者预后的影响
很多学者提出，血液透析患者血清白蛋白降低是重要而可靠的预测患者死亡的危险因素。
Churchill等研究了496例血液透析患者的预后及并发症等与住院率的关系。结果表明血清白蛋白降低的程度和感染、肺水肿、瘘堵塞的危险系数呈明显相关。血清白蛋白浓度低于30g/L的患者住院率明显增高，住院原因多为肺炎、败血症、瘘栓塞及心血管并发症，死亡率也显著增高。
二、 血液透析患者营养不良发生的原因
血液透析患者营养不良发生的原因很多，但主要表现在尿毒症本身因素、与透析相关因素两大方面。
1、尿毒症本身因素
(1)、透析前已经存在的营养不良
多数尿毒症非透析患者往往在透析前已有营养不良，由于体内毒素聚集，致长期食欲减退、恶心、呕吐及腹泻，从而造成低蛋白血症和进行性营养不良。
(2)、营养物质摄入减少
血液透析患者要限制水分的摄入，两次透析间隔体重增长要控制在3%-5%之间。由于尿毒症患者对于代谢毒物及水的排泄能力降低，导致胃肠功能紊乱，造成水钠潴留、透析不充分。
另外很多透析慢性并发症、透析药物副作用都会致食欲减退，最终造成营养物质摄入减少。
(3)、尿毒症引起的代谢及内分泌紊乱
尿毒症因为肾脏失去调节激素分泌功能，毒素的堆积和尿液不能排出造成电解质失衡都会导致内分泌失调。如生长激素-胰岛素样生长因子轴的紊乱，主要后果就是使蛋白质、脂肪和碳水化合物不能很好的分解转化造成机体供能不足。加上矿物质、氨基酸的代谢异常，致使机体营养不良。
2、 血液透析本身的影响
(1)、透析不充分
美国透析研究协作组（NCDS）研究指出，血液透析患者的营养状况与透析充分性明显相关。透析不充分可以降低蛋白质摄入引起营养不良，营养不良反过来又可以进一步影响透析充分性，二者形成恶性循环是增加患者发病率和死亡率的重要因素。
(2)、透析中营养物质的丢失
血液透析是根据分子量的大小来清除患者体内的毒素的，所以在清除毒素的同时也把分子量相同的营养素排出体外，其中包括氨基酸、葡萄糖、水溶性维生素等。
(3)、血液透析患者机体代谢的增加
国外学者发现血液和透析膜之间的接触使炎性介质增加，补体旁路激活产生过敏毒素释放细胞因子，细胞因子的释放引起营养不良的主要原因。每日蛋白质摄取量在1.0g/kg/d的情况下，透析治疗的当日营养代谢为负平衡。透析液内毒素的污染也能增加细胞因子的异常增高，产生炎症反应，促进营养不良的发生。
三、 血液透析患者营养状态的评价
1、 饮食调查
饮食调查，就是使用询问和调查表的方式，调查患者近期内连续的饮食状况，计算出患者每日摄入蛋白质及热量以及其他营养物质的含量，为平价患者的营养状况提供依旧。
透析患者的饮食调查应该包括透析日和非透析日，再去平均值，该方法简便、经济，是一种实用评价方法。
2、 人体测量
(1)、体重
标准体重=身高（cm）-105；
评价标准：实际体重在标准体重的10%范围为正常；80-90%为偏瘦；60-80%为消瘦。
(2)、皮褶厚度
测定部位可选择三头肌皮褶厚度或肩胛下皮褶厚度。正常男性为12-16cm，女性为16-20cm。
(3)、各种围度
包括腰围、臀围、臂周径等。
3、 生化检查
血尿素氮：两次透析间隔血尿素氮应大于50mg/dl，70mg/dl-80mg/dl为适宜。
血肌酐：两次透析间隔血肌酐应大于10mg/dl，12mg/dl-14mg/dl为适宜。
血清白蛋白： 4.0g/L-5.0g/dl
胆固醇：100mg/dl-150mg/dl
四、透析患者营养不良的防治
除加强宣教，重视对透析患者的营养管理外，增加营养物质补充尤为重要。
(1)、热量的摄入
血液透析患者由于自身的特殊性和治疗的需要，总能量的摄入要高出普通正常人，一般要大于35Kcal/kg/d，如果患者体重超过标准体重20%，减少热量，如果体重低于标准体重20%，则要增加热量。碳水化合物以多糖为主，以避免产生高甘油三酯血症。胆固醇摄入量300mg内，鼓励患者多用植物油和人造黄油。
(2)、蛋白质的摄入
血液透析患者蛋白质的摄入一般不低于1.5g/kg/d,且50%以上为优质蛋白，瘦肉、鱼、鸡蛋和豆腐都是很好的选择。蛋白质的充足摄入可以保持身体氮平衡，提高免疫力和抵抗力。
(3)、水、钠、钾的补充
这三种物质摄入量取决于残余肾功能及透析方式。进水量一般为每日尿量加500ml，透析期间体重增加不超过体重4-5%；无尿患者钠盐摄入限制在1-2g/d;水摄入小于1000ml/d,钾小于2000mg/d。若排尿较多，可不必严格限制。
(4)、钙的补充
血液透析患者由于活性维生素D缺乏以及骨与肠道对钙的抵抗使钙的需要量增加，但由于含钙的食物常常磷也较高，所以患者一般不宜摄入过多，临床上一般使用口服碳酸钙和醋酸钙，一是用作磷结合剂，一是用来补充钙质。用量为1.5g-2.0g/d，一般不宜超过3.0g/d，因为高钙会造成钙沉积、高钙血症，尤其是使用维生素D的患者。
(5)、 膳食纤维的摄入
膳食纤维可以改善肠功能，是血液透析患者必须的营养素之一。因为血液透析患者普遍都存在不同的肠功能紊乱，便秘、腹泻是其主要症状，便秘会造成毒素堆积，血液透析患者基本上处于无尿状态，大便通畅就更显得重要了。另外血液透析患者会采用泻的方法，一方面是及时排泄，另一方面还可以排除水分，但这也会造成营养素吸收不良，因为很多营养素都是在肠道中吸收。膳食纤维的量应该在25g-30g/d范围，因为纤维含量高的食物可能钾的含量也较高，可以服用纤维素片来补充。
血液透析患者是一类特殊的人群，他们承受着过多的压力，如何减少病死率和并发症的发生率，延长生存时间，提高生存质量，显得尤为重要。营养保健根据其个体不同的情况提供具体的营养方案，以改善患者的营养，提高免疫力和适应能力，减少疾病的痛苦，提高生活质量。#清风计划#
