血脂異常情況在我國是越來越突出。根據2012年全國的一項調查顯示，我國血脂異常總體的患病率高達40.40%，其中高膽固醇血癥患病率4.9%，高甘油三酯患病率13.1%，低高密度脂蛋白患病率33.9%。
血脂異常也就是，該低的指標反而升高了；該高的指標反而降低了。比如，高密度脂蛋白對人體是有利的，但是降低了。血脂異常最主要的危害就是形成動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化繼續發展成為動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括冠心病、腦梗死、外周血管疾病等等。因此，血脂異常需要降脂治療。今天，選取3個關於降脂治療比較典型的問題和大家探討一下。
第一個問題：他汀藥物在血脂達標之後能不能停用？
血脂異常是引起動脈粥樣硬化最主要的原因。在血脂裡面，最關鍵的因素是低密度脂蛋白（LDL）。因此，LDL是我們降脂的靶點。首先需要明白的是，血脂檢查化驗單上沒有向上的箭頭，並不意味著血脂達標。LDL多少算達標，要進行心血管危險程度評估，根據不同的危險程度，LDL有不同的標準。
一、我們來看一看我國心血管危險程度是怎麼分級的：
1、ASCVD患者直接評估為極高危
- 什麼是ASCVD？ASCVD是動脈粥樣硬化性心血管疾病的英文縮寫，指的是動脈粥樣硬化引起的心血管疾病，比如冠心病、腦梗死、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化病、頸動脈斑塊形成等等都屬於ASCVD。
2、沒有ASCVD，但是有以下情況之一的屬於高危
- LDL≥4.9mmol/L或者總膽固醇（TC）≥7.2mmol/L
- 糖尿病患者，1.8mmol/L≤LDL＜4.9mmol/L或者3.1mmol/L≤TC＜4.9mmol/L，而且年齡≥40歲。
3、不符合以上條件的，也可以評估10年ASCVD發病風險（如下圖所示）
下方兩幅圖所示為男性、女性10年ASCVD的風險評估圖。圖中將不同的風險，標誌為不同的顏色。綠色為低風險，橙色為中風險，紅色為高風險，深紅色為極高危。
所需要的指標有：
- 性別，男性的第1幅圖，女性第2幅圖
- 吸菸情況：吸或者不吸
- 血脂情況：包括總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白
- 年齡情況：年齡分為三個組，35-44歲；45-54歲；55-64歲
- 血壓情況，血壓分為正常、1級（收縮壓≥140，舒張壓≥90）、2級（收縮壓≥160，舒張壓≥100）、3級（收縮壓≥180，舒張壓≥110）
男性10年ASCVD風險評估圖
女性10年ASCVD風險評估圖
4、如果10年ASCVD的風險是中危的，而且患者年齡小於55歲，還需要評估餘生ASCVD危險
有以下兩項或者以上的情況，為高危：
- 收縮壓≥160mmHg或者舒張壓≥90mmHg
- 吸菸
- BMI≥28Kg/㎡
- 高密度脂蛋白＜1.0mmol/L
- 非高密度脂蛋白≥5.2mmol/L
二、評估完心血管風險，就要看降脂的目標：
- 極高危患者：LDL＜1.8mmol/L
- 高危患者：LDL＜2.6mmol/L
- 低危、中危患者：LDL＜3.4mmol/L
三、如果LDL脂蛋白確實達到了LDL規定的目標，他汀能否停用？
第一種情況：
- 如果是ASCVD的患者，比如冠心病的患者，他汀是不建議停的，即使低密度脂蛋白已經達標。因為，他汀的作用不僅僅是降脂，還有穩定斑塊、抗炎，逆轉斑塊的作用。
第二種情況：
- 如果還沒有得ASCVD，但是因為血脂高，在吃降脂藥。這種情況血脂達標了，他汀能不能停掉？
- 其實血脂異常跟高血壓、糖尿病一樣，都是一種慢性病。高血壓、糖尿病都需要終生服藥。血脂異常應該也是這樣，需要終生服藥。血脂正常可能也是因為藥物的作用，停藥之後血脂可能又會上升。
- 如果血脂正常後想停藥，有專家給出這樣的建議：停藥後繼續進行生活方式的干預，3-6個月後複查血脂。如果正常的，後面6-12個月再複查。如果血脂又不正常了，建議繼續吃藥。
第二個問題：膽固醇和甘油三酯都高，服用他汀後甘油三酯降不下去，能不能聯合非諾貝特
1、我國血脂異常的特點
- 我們中國人血脂異常的特點是甘油三脂升高的人更多，高甘油三酯血癥的患病率13.1%，而高膽固醇血癥的患病率4.9%。
2、低密度脂蛋白升高是心血管疾病發生、發展的關鍵因素
- 大量的研究反覆證實，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的罪魁禍首是低密度脂蛋白。防控ASCVD的核心是降低低密度脂蛋白。研究表明，每降低低密度脂蛋白1mmol/L，全因死亡率下降10%，各種心血管事件減少20%。
3、甘油三酯升高，怎麼辦
- 甘油三酯升高在動脈粥樣硬化的形成中也發揮了作用，但是重要性不及低密度脂蛋白膽固醇。因此，當甘油三脂只是輕中度升高的時候，首要的是通過他汀來降低低密度脂蛋白來降低冠心病的風險。
- 甘油三酯（TG）的正常值是＜1.7。當TG在1.7-2.3之間的時候，主要通過生活方式的干預來降低TG。主要包括：低脂飲食、運動、減少飲酒、戒烈酒等措施來降低。
- 當TG在2.3-5.6之間的時候，先通過他汀治療，看能不能使甘油三脂達標。他汀主要作用是降膽固醇，也能降低7%-30%的甘油三脂。如果不能達標，可以聯用降甘油三酯的藥物，比如非諾貝特、高純度魚油。
- 如果TG＞5.7，則可能因為高甘油三酯誘發急性胰腺炎。因此，首先考慮降低TG。
所以，如果膽固醇和甘油三脂都升高，是可以他汀聯合非諾貝特的，但是要在他汀無法降低甘油三脂的情況下。
第三個問題：儘管用了他汀，低密度脂蛋白（LDL）還是沒法達標怎麼辦？
LDL達標對於有些人來說，還是比較困難的。尤其是那些原來LDL就比較高的患者。
舉一個例子來說明：
- 比如有一個冠心病患者，低密度脂蛋白4.8mmol/L，服用阿託伐他汀20mg治療。20mg的阿託伐他汀屬於中等強度他汀，可以降低低密度脂蛋白25%-50%。那麼，該患者的低密度最少還有2.4mmol/L。對於冠心病患者，LDL2.4mmol/L是無法達標的。
2019年歐洲頒佈《ESC血脂異常防治指南》將LDL的目標值進一步降低。
- 極高危患者：建議將LDL降低到1.4且降低幅度＞50%。
- 高危患者：將LDL降低到1.8mmol/L且降低幅度＞50%
- 中危患者：將LDL降到 2.6mmol/L
- 低危患者：LDL 降到3.0mmol/L
這樣一來，對於ASCVD患者，LDL想要達標就更難了。對於一種他汀藥物無法使LDL達標的可以嘗試一下聯合降脂。聯合降脂就是在他汀的基礎上，加用其他可以降脂的藥物。目前，臨床上降膽固醇比較好的藥物主要有三種：他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑。
一、介紹下三種藥物
1、他汀類
- 他汀類藥物主要是通過抑制體內膽固醇合成的限速酶HMG-CoA，來減少膽固醇的合成。
2、依折麥布
- 依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，主要的作用是抑制腸道對膽固醇的吸收。安全性和耐受性都比較好。他汀聯合依折麥布，可以在他汀降脂的基礎上，繼續降低LDL 18%。
3、PCSK9抑制劑
- PCSK9抑制劑主要作用是抑制PCSK9，PCSK9可以和LDLR結合，導致LDLR失去作用。而LDLR的作用主要是用於LDL的降解。
二、如何聯合進行降血脂
- 他汀+依折麥布
- 他汀+PCSK9抑制劑
- 他汀+依折麥布+PCSK9抑制劑
- 依折麥布+PCSK9抑制劑
聯合用藥主要是有以上四種方法，他汀一種藥能搞定是最好，搞不定的話，先用依折麥布，再搞不定再加PCSK9抑制劑。如果有的患者對他汀反應很大，不能吃他汀，也可以直接用依折麥布+PCSK9抑制劑。
聯合用藥的缺點：
- 聯合降脂雖然效果比較好，但是也存在一些問題。比如依折麥布和PCSK9抑制劑價格都比較貴，尤其是PCSK9抑制劑，由於是新型的降脂藥，目前國內上市的就一種叫做瑞百安。每個月要1000多塊錢，而且不容易買到。這對普通人來說，是沒辦法普及使用的。
對於那些因為經濟原因或者藥物沒法獲得的可以採用折中的辦法：
1、對於極高危的患者，如果LDL實在沒辦法降低到1.4mmol/L以下，那麼至少降低到1.8mmol/L。
- 有研究表明，將LDL從1.8降低到1.4，能夠使心血管事件的絕對風險進一步降低2.0%，相對危險降低6.4%，但是心血管死亡或者全因死亡率並沒有降低。換句話說，雖然將LDL從1.8降低到1.4，依然是有好處的，但是好處應該比較小。
2、如果實在沒辦法把LDL降低到1.8mmol/L的話，可以將LDL降低50%作為替代目標。
- 如果一個患者，原來LDL4.0mmol/L，但是沒辦法降低到1.8mmol/L，那麼降低LDL的50%到2.0mmol/L也是可以接受的。
3、有些患者基礎LDL比較低，很容易就達標了。這種情況，可以將LDL降低30%
- 如果一個患者，原來LDL 2.1mmol/L，可能很簡單的就能降低到1.8以下，這種情況下建議將LDL幅度降低30%，降低到1.5左右。
以上三個問題是我覺得在降脂治療過程中，會遇到的比較經典的問題。如果還有其他問題，可以下方評論區提問，我會盡自己全力解答。#健康科普排位賽##哆咖醫生超能團#
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