一例不該發生的腎衰竭
天津市泰達醫院 李青
一個23歲的小夥子，企業工人。1年前曾因頭暈、頭痛在單位醫務室測血壓170/120mmHg，這麼高的血壓竟沒有引起他的重視，也未檢查治療。幾天前又出現更嚴重的頭暈、頭痛，遂來醫院就診，測血壓180/130mmHg，尿常規尿蛋白2+而被收入院。
入院後檢查，沒有水腫，血色素正常，尿蛋白定量1.5g/d，腎性血尿，血肌酐升高。超聲顯示心臟擴大、雙腎略小，腎皮質變薄。經腎穿，腎臟組織病理學結果為IgA腎病，已經出現了腎小球硬化。診斷為慢性腎小球腎炎，IgA腎病，慢性腎衰竭，腎性高血壓。
根據情況分析，他的病史應該有5年左右的時間了。
有些疾病，早期可能沒有症狀，但定期體檢卻能早發現，而且早治療也會獲得好的療效。但遺憾的是，有些人常常不重視體檢，以致於延誤治療，小病拖成大病。如果這種事發生在一個年輕人身上，就更顯得可惜了。
這是一個農村的孩子，技校畢業後出來工作。
我問他：入職時不是要求體檢嗎，你當時什麼檢查結果？
他說：要求體檢，不過當時有熟人介紹就免了。
我又問他：每年單位組織體檢嗎？
他說：組織，不過，自己感覺身體很棒，就沒有查。
你瞧，一次次的早發現機會就這麼失去了，現在難受了才來就醫，已經輕度腎衰了。真的是逃過了體檢，逃不過疾病。
IgA腎病是指腎小球系膜區以IgA沉積為主的原發性腎小球腎炎，是我國最常見的原發性腎小球腎炎。
IgA是一種免疫球蛋白，主要分佈在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，類似於“邊防軍”，司職表面免疫，相當於人體防禦的第一道防線。反覆的呼吸道、消化道、尿道等感染，人體就會產生大量和細菌等“入侵者”同歸於盡的IgA複合物。
感染複合物隨血液循環流到腎臟，因複合物的分子量較大，無法通過腎小球的濾過膜而沉積在那裡，人體的免疫系統在清除這些複合物的同時誤傷了腎小球濾過膜。
所以，呼吸道、腸道、尿道等粘膜反覆炎症可誘發IgA腎病，此外，慢性肝病、自身免疫性疾病、腫瘤等也可誘發IgA腎病。
IgA腎病好發於青少年，多在上呼吸道感染或者急性胃腸炎後發病，典型的病史為感染後1～3天出現肉眼血尿，持續數小時至數天後可轉為鏡下血尿，可出現腹痛，腰痛，肌肉痛或低熱等，有時被誤認為是尿路感染。
此外，大多數病人還伴有不同程度的蛋白尿、水腫和高血壓，嚴重者可出現急性腎衰竭。
大約20%~40%的患者進展至終末期腎病（尿毒症），相對於其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病更容易發展到腎衰竭，所以更要積極的治療。
IgA腎病的治療措施包括抑制免疫，嚴格控制血壓，減低蛋白尿，延緩腎臟病進展等。
1、抑制免疫：
由於自身免疫參與了IgA腎病的病理過程，所以IgA腎病常需要免疫抑制治療。IgA腎病的疾病進展較快，更容易出現腎功能受損，所以抑制免疫治療應該更積極。
一般建議，尿蛋白定量≥1g/d，或者病理出現新月體，就應該使用激素治療。
激素的使用劑量為潑尼松1 mg/kg/d，或者甲潑尼龍以0.8 mg/kg/d，足量治療一個月後劑量遞減。
2、嚴格控制血壓：
降壓治療既可抑制高血壓對腎小球的損傷，又可顯著延緩腎病的進展，而且普利類或者沙坦類降壓藥還具有降尿蛋白的作用。首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI，普利類）或者血管緊張素受體阻斷劑（ARB，沙坦類）降壓藥，劑量可用至降壓劑量的2~4倍。
此外，多數患者需服用2種或多種藥物來控制血壓 ，常聯合的藥物有長效鈣拮抗劑，以及利尿劑、β-受體阻滯劑和其他降壓藥。
3、消腫：
給予噻嗪類利尿劑或者袢利尿劑，可排除體內多餘的液體，有助於控制血壓，與ACEI或ARB聯合使用可增加降壓療效。
4、抗感染：
對同時存在的細菌感染，可使用抗菌素抗感染治療。
5、扁桃體切除術：
慢性扁桃體炎可誘發或者加重IgA腎病，有學者建議IgA腎病患者行扁桃體切除術，但其作用目前仍然有爭議。
日本先前的一項研究認為扁桃體切除術聯合激素衝擊療法並不優於激素衝擊療法，然而另有一項研究認為，聯合治療可以改善蛋白尿，但對於血尿的改善和延緩疾病進展不如單用激素衝擊療法。
我國中國醫科大學最近的一項 Meta 分析表明，扁桃體切除術可以減輕臨床症狀和延緩疾病進展。
如果長期將血壓控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下，病情就會得到有效控制。即使已經發生了腎功能減退，如果能將上述指標控制達標的話，也能使腎功能長期保持穩定。
這位患者的惋惜之處在於：
1、幾次體檢、疾病早發現的機會都被他“巧妙”的躲過去了；
2、慢性腎炎早期無症狀，有症狀時可能已經不是早期，靠症狀確定是否有病不靠譜；
3、IgA腎病常因為反覆的呼吸道或消化道感染誘發。所以，慢性扁桃腺炎、反覆呼吸道感染者一定要定期檢查尿常規，一旦出現蛋白尿，儘早到腎科就診；
4、他幾年前頭痛、眼脹的時候可能就已經出現了腎性高血壓，但他沒有重視，沒有定期複查，沒有監測病情和控制血壓，這應該是他發展到腎衰的最主要原因。
疾病的危害大，放任疾病的危害更大。疏忽大意，放任疾病的發展，讓他不得不吞下苦果。
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不過，也大可不必灰心喪氣，疾病是逐漸發展的。現在開始治療，和以前比算是晚了，但和以後比還比較早。
我們給他甲潑尼龍（激素）+環孢素（免疫抑制劑）治療，同時聯合代文（沙坦類降壓藥）等措施，只要把血壓控制在130/80mmHg以下，尿蛋白定量控制在0.3g/d以下，病情能控制穩定，也許不會發展到尿毒症。
