2019 年 10 月 15 日，位於遼寧省朝陽市朝陽縣柳城經濟開發區的朝陽金垚化學品有限公司發生硫化氫中毒事故，造成 3 人死亡，4 人住院治療，直接經濟損失 400 餘萬元。
基本情況
（一）事故有關單位概況
1. 朝陽金垚化學產品有限公司（以下簡稱金垚公司）於 2016 年 7 月 26 日成立，註冊登記類型有限責任公司（自然人獨資），法定代表人李某財，實際負責人李某亮（李某財二兒子），住所遼寧省朝陽市朝陽縣二十家子鎮興隆崗村上黃組 , 朝陽縣柳城經濟開發區化工園內，註冊資本人民幣五千萬元 , 職工總數 20 人。該公司採用 1,3- 丁二烯 - 硫磺工藝合成噻吩，於 2019 年 7 月 22 日取得危險化學品安全生產許可證，許可範圍噻吩 1500 噸。
2. 錦州崢嶸安全科技有限公司（以下簡稱崢嶸公司）於 2015 年 7 月 21 日成立，法定代表人馮某東，住所遼寧省錦州市太和區凌雲裡寶地曼哈頓 G 區 7-113 號，經營範圍金屬非金屬礦及其他礦採選業安全評價；石油和天然氣開採業安全評價；石油加工業，化學原料、化學品及醫藥製造業等安全評價。2017 年 8 月 30 日取得安全評價機構乙級資質，批准業務範圍：金屬礦採選業，非金屬礦採選業，其他礦採選業；石油加工業，化學原料、化學品及醫藥製造業。黑色、有色金屬冶煉及壓延加工業。
（二）噻吩生產項目有關情況
1. 項目基本情況。2016 年 9 月，朝陽金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩工程項目先後取得《遼寧省朝陽市企業投資項目備案確認書》、《土地使用證》、《建設用地規劃許可》、《建設工程規劃許可》，並通過安全條件審查。該項目採用 1,3- 丁二烯 - 硫磺工藝合成噻吩。其工藝流程為：1,3- 丁二烯 + 硫磺 + 水氣化進入管式反應器，形成氣相產物經過噴淋冷卻後，液體進入分離罐；分離罐上層的硫水混合物通過自流通往硫磺水罐，底層油相（黑色）為粗噻吩，剩餘的反應尾氣（主要為硫化氫）進入尾氣處理系統。粗噻吩進入脫色釜，經蒸汽加熱，上部氣相組分（含有噻吩、硫化氫）經冷凝、氣液分離後，硫化氫進入尾氣處理系統，液相進入噻吩粗品罐，經提純釜加熱送入精餾塔進行精餾，最終得到含量為 99.5% 以上的噻吩，硫化氫尾氣經鹼吸收、焚燒處理後達標排放，生產系統為微負壓狀態。
2. 安全設施初步設計情況。2017 年 4 月，山東潤昌工程設計有限公司①編制了《朝陽金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩工程項目安全設施設計專篇》，設計了該項目的《周邊關係圖》、《廠區平面佈置圖》、《±0.00 米平臺設備佈置圖》、《+3.50 米平臺設備佈置圖》、《+7.50 米平臺設備佈置圖》、《工藝流程圖》、《氣體檢測器、消防設施防雷防靜電接地火災報警系統平面圖》、《爆炸危險區域劃分圖》初步設計圖紙。2017 年 8 月 1 日，該項目取得《危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書》，批准項目安全設施初步設計。
①山東潤昌工程設計有限公司，2006 年 12 月 7 日成立，法定代表人周雲祥，住所：濟南市高新區舜華南路漢峪金谷商務中心 A3 地塊 4 棟 3 層；經營範圍：建築施工、化工工程、火電工程、市政工程、環保工程設計和諮詢；物流軟件開發；工程總承包；工程監理。2016 年取得住房和城鄉建設部合法的化工石化醫藥行業（化工工程）專業甲級工程設計資質。於 2017 年 10 月 25 日更名為山東鴻運工程設計有限公司。
3. 設備施工安裝情況。金垚公司與尹某奎（化工技術人員，現任泓澄化學產品有限公司技術負責人）簽訂協議，由尹某奎負責年產 1500 噸噻吩工程項目的施工設計、設備的安裝和試運行調試，直至生產出成品噻吩，金垚公司支付尹某奎 10 萬元酬金。同時，金垚公司以每月 1 萬元薪酬聘用尹某奎為企業的技術負責人，聘用其帶來的李某、趙某海、趙某、班某、劉某等人作為企業生產車間、班組的負責人。2016 年年底，噻吩生產車間鋼結構廠房、地面硬化等工程建設完成後，李某亮按照尹某奎提供的噻吩設備的製造廠家、型號等相關信息，相繼將丁二烯儲罐、氣化器、管式反應器、分離罐、精餾塔、冷凝器、脫色釜等設備採購到位。尹某奎開始組織設備的施工安裝，他在每個設備安裝前畫出施工草圖，標定好設備安裝的位置、連接部位管線直徑等技術參數，李某負責現場指揮，鉚、焊等 10 多名工人按照草圖安裝了噻吩生產設備。至 2017 年 7 月 14 日，設備安裝完畢，生產線進行首次調試。
事故發生地點的脫色釜、精餾塔、冷凝器等設備設施原為露天佈置，四周以金屬框架固定，共有 3 層檢修作業平臺，各平臺設置固定式鋼直梯。2017 年年末，金垚公司在上述設備外側加裝了保溫板進行封閉保溫，在每層檢修平臺設 1 個窗戶，其中 1-2 層安裝了玻璃，3 層只有窗框。
4. 安全設施竣工驗收情況。2019 年 6 月 20 日，金垚公司與崢嶸公司簽訂《安全評價技術服務合同書》，合同中載明評價項目種類安全驗收評價，安全評價費用人民幣肆萬元。崢嶸公司於 2019 年 7 月，編制了《朝陽金垚化學產品有限公司新建年產 1500 噸噻吩裝置項目安全設施竣工驗收評價報告》（以下簡稱《驗收評價報告》）。《驗收評價報告》未對《朝陽金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩工程項目安全設施設計專篇》的設計內容落實情況逐項進行核實，未對設備、設施的檢修和維護作業進行評價；隱瞞企業自動化控制系統功能不完善的問題；未對企業的整改落實情況逐項進行核查；對企業提供的初步設計圖紙上加蓋竣工圖章來冒充竣工圖紙、建築施工監理單位冒充化工監理單位未進行核查；《驗收評價報告》工藝及設備檢查表的各項內容均認定為合格。
5. 提供虛假材料情況。金垚公司提供了金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩項目的《建設工程施工合同》，該合同中承包方為山東潤昌工程設計有限公司，工程內容為設備安裝，合同訂立地點朝陽金垚化學產品有限公司，合同訂立時間 2016 年 9 月 20 日，合同價款貳拾陸萬元。經過事故調查組調查詢問，山東潤昌工程設計有限公司未與金垚公司簽訂過此《建設工程施工合同》；經公安部門鑑定調查，合同上加蓋的公章非山東潤昌工程設計有限公司真實公章。
金垚公司提供了金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩項目《施工單位工程竣工報告》，該報告中的施工單位是山東潤昌工程設計有限公司，施工項目為朝陽金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩工程項目，項目經理尹某奎。經事故調查組調查詢問，山東潤昌工程設計有限公司未出具過此《施工單位工程竣工報告》；經公安部門鑑定調查，《施工單位工程竣工報告》上加蓋的公章非山東潤昌工程設計有限公司真實公章。
金垚公司向崢嶸公司提供了金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩項目的《廠區平面佈置圖》、《工藝流程圖》、《爆炸危險區域劃分圖》，這 3 張圖紙系《朝陽金垚化學產品有限公司年產 1500 噸噻吩工程項目安全設施設計專篇》初步設計圖紙的複印件，金垚公司在複印件上加蓋了竣工圖章，標明項目施工單位山東潤昌工程設計有限公司，圖紙審核人尹某奎，經公安部門調查認定竣工圖章系偽造。
（三）違法組織生產情況
1. 冒險組織生產情況。金垚公司年產 1500 噸噻吩項目自開工建設至 2019 年 7 月，共外聘了 2 支化工專業團隊作為企業的技術指導。由於其一直不能正常生產，外聘的技術團隊相繼離開，企業再無化工專業技術人員。自 2019 年 8 月末恢復生產後，李某亮（初中文化，不具有化工專業知識或者相應的專業學歷）負責噻吩生產的技術指導，楊某（農民工、初中文化，不具備國民教育化工化學類或安全工程中等職業教育以上學歷或者化工化學類中級以上專業技術職稱）負責安全、環保和後勤；生產車間的操作工大部分是在 2019 年 8 月和 9 月份新招錄來的農民工，金垚公司未組織新招錄工人進行安全教育培訓，未組織安全生產事故應急救援演練。操作工不熟悉噻吩生產工藝，不瞭解生產過程和檢維修作業過程中的危險有害因素及防護措施，不能正確使用個體防護用品和應急救援裝備。在恢復生產期間，由於操作不當導致粗噻吩生產裝置中的分離罐在噻吩焦油和硫磺水分離過程中大量水進入脫色釜，冷凝後水和噻吩在管路中形成"雪泥"狀物堵塞管路現象時有發生。李某亮多次違章指揮工人採用拆卸管路閥門，向管路內通蒸汽，加熱阻塞物料直至融化方法來疏通管路堵塞。
2. 擅自恢復生產情況。因金垚公司年產 1500 噸噻吩項目的尾氣排放不達標，2019 年 8 月 14 日，柳城經濟開發區組織朝陽縣生態環保局柳城經濟開發區監管分局人員到企業檢查，下達《巡查企業記錄》，要求企業針對存在的環境問題立即停產整改，整改未達到環保要求不得生產。至事故發生時，金垚公司受噻吩價格上漲的誘惑，無視責令停產指令，一直擅自組織生產，其中 8 月末生產了 2 天，9 月生產了十餘天，10 月 12 日再次組織生產至事故發生。
事故經過及應急救援處置情況
（一）事故經過
2019 年 10 月 12 日，金垚公司開始生產設備升溫，13 日投料恢復生產。10 月 15 日上午 9 時左右，放料工盧國榮發現壓力錶顯示壓力升高，判斷設備管路再次出現堵塞，於是將情況報告給李某亮。李某亮在生產裝置處於運行狀態下，指揮楊某找工人去疏通管路堵塞。此時正好金垚公司有客人到來，李某財便派楊某出去買香菸，並將維修工周某山、電焊工牟某忠叫到精餾塔下，安排他們 2 人上精餾塔，用蒸汽把管路通開。周某山、牟某忠爬到精餾塔的三層平臺上，帶上防毒面具，使用扳手將粗噻吩脫色冷凝後液相至粗噻吩接收罐的管路閥門拆卸下來，將蒸汽管插到下料管內，加熱堵塞物料。隨著堵塞物料融化，設備內的硫化氫氣體溢出，兩人聞到了臭雞蛋味氣體，周某山直接昏迷頭朝下跌落，卡在了二層和三層平臺鋼樑上；牟某忠將頭伸出 3 層平臺窗外呼救後，從 3 層平臺窗戶爬出，順著蒸汽管下滑時昏迷，被地面的工友發現後獲救。正在附近更換鹼液的李某亮、楊某、王某儒（電焊工）、徐某臣（電工）聽到呼救後立即趕去救援，李某亮被燻倒在了 3 層平臺上。楊某、王某儒兩人先將二層平臺上的周某山救下來後，與徐某臣、紀某忠（電焊工）再次上去救援時，楊某被燻倒在 3 層平臺上，徐某臣被燻倒在 2 層平臺上，王某儒和紀某忠暈倒在一層爬梯下。這時辦公室工作人員劉某慧撥打了 119 和 120，隨後專業救援人員趕到現場，將 7 人送往醫院救治，其中李某亮、楊某、徐某臣 3 人經搶救無效死亡，王某儒、紀某忠、牟某忠、周某山 4 人經救治後痊癒。
（二）現場處置情況
事故發生後，朝陽市迅速啟動應急響應，市、縣兩級政府有關領導及應急管理、公安、衛生健康、環保等部門人員立即趕赴現場，全力開展現場救援工作。市政府召開專題市長辦公室會議，對事故調查、善後處理、排查檢查作出了具體安排和部署。至 10 月 21 日，朝陽縣政府組織專業人員將金垚公司儲罐內 1,3 丁二烯導出並運回原生產廠家，對反應容器內半成品進行了清除處理。縣消防大隊對金垚公司 1,3 丁二烯儲罐進行了水洗至壓力錶歸零，事故未造成次生環境汙染。至目前，傷亡人員賠償和善後工作已全部結束。
事故直接原因和性質認定
（一）直接原因
經調查認定，事故的直接原因是在生產裝置（反應器）處於運行狀態下，企業違章指揮工人拆卸在運的粗噻吩脫色冷凝後液相至粗噻吩接收罐的管路閥門，導致硫化氫氣體大量洩漏。操作人員中毒後，救援人員盲目施救導致事故擴大。具體分析如下：
1. 違反安全操作規程和設備檢修標準，在生產裝置未停止運行、未採取預先處置措施情況下，指揮作業人員拆卸在運的粗噻吩脫色冷凝後液相至粗噻吩接收罐的管路閥門，導致裝置內大量硫化氫氣體瞬間溢出①；操作人員未佩戴空氣呼吸器、未著全封閉化學防護服、未使用便攜式氣體檢測報警儀進行維修作業造成中毒。
①硫化氫是噻吩生產的副產物，存在於整個生產系統中，且脫色釜冷凝器後氣液分離器是硫化氫含量最高的部位。毒理學資料證明，吸入濃度為 200ppm 的硫化氫氣體會立即破壞嗅覺系統，致使人的嗅覺失靈，當人吸入 1000mg/m3 數秒鐘，很快出現急性中毒，呼吸加快後呼吸麻痺而死亡。
2. 精餾塔四周設置了保溫封閉，固定式鋼直梯入口狹小，給救援造成困難；企業參與救援的人員不具備必要的專業知識和技能，未使用救援裝備進行盲目施救，導致事故擴大。
（二）人為破壞等因素排除情況
經調查組現場勘查、專家技術分析，排除了人為破壞、自然災害等因素引起事故發生的可能性。
（三）事故性質
經調查認定，朝陽金垚化學產品有限公司" 10·15 "中毒事故是一起較大生產安全責任事故。
有關責任單位存在的主要問題
（一）金垚公司
違反《中華人民共和國環境保護法》的規定，在排放汙染物未達到國家標準被責令停產整改期間，擅自恢復生產；違反《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建築法》的規定，將新建年產 1500 噸噻吩工程項目發包給不具備相應資質的個人進行施工設計、設備安裝；違反《中華人民共和國安全生產法》、《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》的規定，分管安全、生產、技術的負責人不具備一定的化工專業知識或者相應的專業學歷，專職安全生產管理人員不具備國民教育化工化學類（或安全工程）中等職業教育以上學歷或者化工化學類中級以上專業技術職稱，冒險組織生產；未對新入廠的從業人員進行安全生產教育和培訓，未告知工作場所存在的危險有害因素和防護措施及應急處置措施；違反安全操作規程和設備檢修標準，違章指揮工人冒險作業；自動化控制系統功能不完善；在組織檢維修作業時，未制定作業方案，未明確安全措施，未設置監護人員，未指導督促檢修人員使用符合國家標準要求的個體防護裝備、未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產安全事故應急救援演練，救援人員不具備必要的專業知識、技能，發生事故後盲目施救導致事故擴大；申請《安全生產許可證》時，提供虛假《建設工程施工合同》、《施工單位工程竣工報告》和《竣工圖紙》。
（二）崢嶸公司
違反《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》、《安全驗收評價導則》（AQ8003-2007）《危險化學品建設項目安全評價細則》的規定，未對安全設施初步設計的內容落實情況逐項進行核實，未對裝置、設備和設施的檢修、維護情況進行評價，隱瞞企業自動化控制系統功能不完善的問題，未對企業的整改情況逐項進行確認，對企業提供的初步設計圖紙上加蓋竣工圖章來冒充竣工圖紙、建築施工監理單位冒充化工監理單位未進行核查。
（三）朝陽縣柳城經濟開發區管委會
未認真履行監督管理責任，對企業未組織新招錄工人進行安全教育培訓、未組織生產安全事故應急救援演練、冒險組織生產的問題失察；發現企業環境汙染物排放不符合國家標準要求，下達《巡查企業記錄》責令企業停產整改，執法文書不規範，未採取有效的強制措施，未及時發現企業擅自恢復生產的行為。
（四）朝陽縣人民政府
未認真督促柳城經濟開發區全面落實安全生產、環保監管責任。
對有關責任人員和單位處理建議
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規和黨紀政紀規定，對事故有關責任人員和責任單位提出如下處理建議：
（一）建議免於追究責任人員（2 人）
1. 李某亮，金垚公司實際負責人。違章指揮人員冒險拆卸粗噻吩脫色冷凝後液相至粗噻吩接收罐的管路閥門；在組織檢維修作業時，未制定作業方案，未明確安全措施，未設置監護人員，未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產安全事故應急救援演練，發生事故後組織人員盲目施救導致事故擴大，對事故發生負有直接責任，鑑於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
2. 楊某，金垚公司安全負責人。未履行安全管理人員的職責，未制止和糾正違章指揮和盲目救援行為，對事故發生負有責任，鑑於其已在事故中死亡，不再追究其責任。
（二）建議司法機關追究刑事責任人員（1 人）
3. 尹某奎，泓澄化學產品有限公司技術負責人。違反《中華人民共和國建築法》《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》的規定，未取得相應資質承攬金垚公司新建年產 1500 噸噻吩裝置項目的施工設計和設備施工安裝，對事故發生負有責任，建議司法機關依法追究其刑事責任。
（三）建議給予黨紀政紀處分人員（3 人）
1. 徐某濤，中共黨員、副科級，朝陽縣應急管理局派駐柳城經濟開發區監管分局的負責人。未認真履行安全監管職責，對企業未組織新招錄工人進行安全教育培訓、未組織安全生產事故應急救援演練、冒險組織生產的問題失察，對事故發生負有責任。建議監察委給予行政警告處分。
2. 許某超，中共黨員、正科級，柳城經濟開發區綜合監管局局長，負責協管朝陽縣生態環保局柳城經濟開發區監管分局、朝陽縣應急管理局柳城經濟開發區監管分局。未認真履行監管職責，發現企業環境汙染物排放不符合國家標準要求，下達《巡查企業記錄》責令企業停產整改，執法文書不規範，未採取有效的強制措施，未及時發現企業擅自恢復生產的行為，對事故發生負有責任。建議監察委給予行政警告處分。
3. 柳某金，朝陽柳城經濟開發區副主任，分管柳城經濟開發區安全生產、環保工作。對分管部門未認真履行安全、環保監督管理職責的問題失察，對事故發生負有領導責任，建議監察委對其進行誡勉談話。
（四）給予行政處罰的單位和人員
1. 金垚公司，違反《中華人民共和國環境保護法》的規定，在排放汙染物未達到國家標準被責令停產整改期間，擅自恢復生產；違反《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國建築法》的規定，將新建年產 1500 噸噻吩工程項目發包給不具備相應資質的個人進行施工設計、設備安裝；違反《中華人民共和國安全生產法》、《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》的規定，分管安全、生產、技術的負責人不具備一定的化工專業知識或者相應的專業學歷，專職安全生產管理人員不具備國民教育化工化學類（或安全工程）中等職業教育以上學歷或者化工化學類中級以上專業技術職稱，冒險組織生產；未對新入廠的從業人員進行安全生產教育和培訓，未告知工作場所存在的危險有害因素和防護措施及應急處置措施；違反安全操作規程和設備檢修標準，違章指揮工人冒險作業；自動化控制系統功能不完善；在組織檢維修作業時，未制定作業方案，未明確安全措施，未設置監護人員，未指導督促檢修人員使用符合國家標準要求的個體防護裝備、未配備便攜式有毒氣體檢測報警儀；未組織生產安全事故應急救援演練，救援人員不具備必要的專業知識、技能，發生事故後盲目施救導致事故擴大；申請《安全生產許可證》時，提供虛假《建設工程施工合同》、《施工單位工程竣工報告》和《竣工圖紙》，對事故發生負有主要責任。依據《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》的規定，建議省應急管理廳吊銷《安全生產許可證》、由朝陽縣政府依法予以關閉；依據《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議處罰款 70 萬元的行政處罰。
2. 李某財，金垚公司法定代表人，違反《中華人民共和國安全生產法》規定，未履行主要負責人安全生產職責，將新建年產 1500 噸噻吩裝置項目發包給不具備相應資質的個人進行設計、施工安裝，未實施本單位安全生產教育和培訓，未督促檢查本單位安全生產工作、及時消除生產安全隱患，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》的規定，建議處上一年年收入百分之四十的罰款，經查李某財 2018 年年收入為 42000 元，計處人民幣 16800 元的行政罰款。
3. 崢嶸公司，違反《安全評價檢測檢驗機構管理辦法》、《安全驗收評價導則》（AQ8003-2007）《危險化學品建設項目安全評價細則》的規定，未對安全設施初步設計的內容落實情況逐項進行核實，未對裝置、設備和設施的檢修、維護情況進行評價，隱瞞企業自動化控制系統功能不完善的問題，未對企業的整改情況逐項進行確認，對企業提供的初步設計圖紙上加蓋竣工圖章來冒充竣工圖紙、建築施工監理單位冒充化工監理單位未進行核查。建議由省應急管理廳依法對其行為進行核查處理。
（四）其他建議
朝陽縣人民政府向朝陽市政府作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，及時研究解決安全生產突出問題，進一步加強和改進安全生產工作。
事故防範措施建議
（一）深入開展經濟開發區化工企業的專項整治
朝陽縣政府要按照《化工園區安全風險排查治理導則 ( 試行 ) 》《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》的規定，開展危險化學品各環節精準化風險排查評估，開展化工園區和涉及危險化學品重大風險功能區區域定量風險評估，組織各有關專業專家對重點企業開展專家指導服務工作。發現化工建設項目未委託相應資質設計、施工、監理單位的，要責令其停產整頓，對不具備安全生產條件的，要提請發證機關暫扣或吊銷其《安全生產許可證》，對問題嚴重的企業要依法予以關閉。
（二）全面落實安全監管責任
朝陽縣政府要進一步樹立安全發展理念，全面落實安全監管責任，招商引資要以安全為前提，政府領導要及時研究解決安全生產突出問題，督促應急管理、生態環境保護部門認真履行監管職責，要為經濟開發區配置化工專業的安全監管人員，保證執法經費和裝備的投入，全面開展安全、環保監管工作。
（三）進一步落實企業安全生產主體責任
朝陽縣政府要深刻吸取事故教訓，督促企業全面落實安全生產主體責任，夯實安全基礎，配齊配全相關專業安全技術、管理人員，依法開展安全培訓教育，完善操作規程和工藝控制指標、制定檢修方案並落實防範措施，完善應急救援預案和崗位應急處置方案，組織開展演練，提升從業人員安全素質。加大督查和宣傳力度，指導企業按照《危險化學品企業安全風險隱患排查治理導則》、《危險化學品生產單位特殊作業安全規範》開展風險管控和隱患排查，切實加強作業現場管理，尤其加強對動火作業、受限空間作業、檢維修作業的管理，強化現場監護和作業審批，堅決杜絕"三違"行為。
朝陽金垚化學產品有限公司" 10·15 " 硫化氫中毒較大事故調查組
2019 年 12 月 31 日
來源：中國化學品安全協會
