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【居家康復第146講】下肢深靜脈血栓是腦卒中患者常見的併發症，多發生於腦卒中早期，但恢復期仍可發生。臨床可表現為患側下肢腫脹、局部溫度稍高，受累關節活動受限。如果血栓脫落可引起肺動脈栓塞，患者突發呼吸困難、胸悶、急性心衰，危及生命。有資料顯示，下肢深靜脈血栓的發生率在未進行預防者達23%~75%，其中10%~20%發生肺栓塞，死亡率達10%，但早期預防可以避免下肢深靜脈血栓形成。因此，對於任何原因導致臥床、下肢不能動彈的病人，我們必須採取積極的預防措施，防止下肢深靜脈血栓，尤其是腦卒中患者及其家屬。
一、什麼是下肢深靜脈血栓？
下肢深靜脈血栓又稱下肢深靜脈血栓形成，是指血液在下肢深靜脈異常凝結，阻塞靜脈管腔，致使靜脈迴流障礙，引起下肢腫脹、疼痛、功能障礙等。如果未及時治療，至少1/3的病人發展為深靜脈血栓形成後綜合徵（包括下肢難治性靜脈潰瘍等），栓子脫落後可以出現急性肺栓塞，是許多慢性疾病的潛在誘因，甚至可以引起住院死亡。需要說明的是，下肢深、淺靜脈均可有血栓形成，但只有深靜脈血栓形成存在潛在危險。
二、下肢深靜脈血栓的原因？
引發下肢深靜脈血栓的原因很多， 魏爾嘯（virchow）經典理論認為，下肢深靜脈血栓的主要原因是下肢靜脈壁損傷、血液流動滯緩和血液呈高凝狀態。一般認為，手術、長時間制動和血液高凝狀態是下肢深靜脈血栓的高危因素。下肢深靜脈血栓多見於大手術或嚴重創傷後、長期臥床、肢體制動、腫瘤患者等。產後深靜脈血栓發生率較高，產後下肢深靜脈血栓的發生與血液高凝狀態密切相關。乘坐長途汽車、火車、飛機（尤其是經濟艙）超過6~8小時以上，尤其是上車或上飛機後長時間睡覺或/和飲水較少者，其血液滯緩和高凝狀態，使下肢深靜脈血栓增加5倍。此外，女性口服避孕藥和雌激素治療等可使發生下肢深靜脈血栓的危險增加。
三、為什麼腦卒中患者容易發生下肢深靜脈血栓？
腦卒中患者由於患側下肢主動運動差、長期臥床或下肢下垂時間過長，肢體肌肉靜脈泵的作用降低，使下肢血流速度減慢、血液高凝狀態及血管內皮破壞，血小板沉積形成血栓。重症卒中、臥床、制動、感染、脫水等是腦卒中急性期下肢深靜脈血栓形成的危險因素。此外，癱瘓肢體發生下肢深靜脈血栓者為健側肢體的10倍。
四、得了下肢深靜脈血栓會有什麼症狀？
根據病變部位分為周圍型（包括小腿肌肉靜脈叢血栓形成及小腿深靜脈血栓形成）、中央型（髂-股靜脈血栓形成，此型肺栓塞風險高，需注意預防）、混合型（全下肢深靜脈血栓形成）。下肢深靜脈血栓因部位不同其症狀也有不同，但最常見的臨床表現為一側肢體突然腫脹、區域疼痛或壓痛、皮膚髮熱及皮膚髮紅或變色。根據血栓累及的深靜脈部位不同，腳、踝關節和大腿也可出現水腫。有些血栓可逐步機化，但機化常造成靜脈瓣損傷，從而繼發下肢深靜脈功能不全，出現淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為
深靜脈血栓形成後綜合徵。若血栓脫落，可形成肺栓塞，出現咳嗽、胸痛、呼吸困難、咯血，嚴重時發生紫紺、休克，甚至猝死，需高度重視積極預防。站立或坐位時因重力作用，下午寄晚上水腫加重，夜間因得到休息，故次日早晨水腫可減輕。
五、得了下肢深靜脈血栓該怎麼辦？
1、臥床休息和抬高肢體：腿部抬高和初期臥床休息有助於緩解患者水腫和疼痛症狀，建議制動、抬高患側下肢，絕對臥床7天，嚴禁肢體按摩，防止肺栓塞出現。當然了，隨著疾病的恢復，患者可以早期下床活動和進行一定的運動，可使患者的疼痛和腫脹得到更快的改善。此外，穿彈力襪有助於改善患者疼痛和腫脹症狀，可抑制血栓增長並減少血栓後綜合徵。需要注意的是，皮膚潰瘍、下肢動脈供血嚴重不足、對彈力襪材料過敏以及部分截肢不能穿襪子的患者不能使用醫用彈力襪。
2、抗凝治療和（或）溶栓治療：在目前抗凝治療是下肢深靜脈血栓治療的最主要的治療方法之一。抗凝治療的目的是防止已形成的血栓繼續滋生和其他部位新的血栓形成，其主要副作用是出血，需要監測，低分子肝素皮下注射是有效且安全的，一般急性期使用肝素或低分子肝素，過渡到口服抗凝藥物，如華法林、利伐沙班等。溶栓治療則可溶解形成的血栓，包括系統溶栓和導管接觸性溶栓，常用尿激酶。對肺動脈栓塞大量使用溶栓藥是必要的搶救治療方法，但應注意出血併發症，尤其是腦出血。長期抗凝有助於減少深靜脈血栓的復發以及血栓後綜合徵（ps：至少12個月，但具體持續時間還存在爭議，以專科醫生意見為主）。此外，在抗凝溶栓治療期間應限制下肢的活動，以防止血栓脫落引起肺栓塞。對有肺栓塞風險同時有抗凝禁忌的患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈過濾器。應用分級彈力襪及間歇壓力裝置可作為輔助治療措施。
3、必要時行手術治療：新鮮血栓（72h以內形成的下肢深靜脈血栓）給予藥物治療的療效突出，而對於亞急性與慢性下肢深靜脈血栓形成可以採用外科手術治療，此時給予手術治療則可以取得顯著療效，須配合球囊擴張治療。當然了，對髂-股靜脈血栓選用手術治療效果更好，但必須是早期治療，3天以內的新鮮血栓取出效果比較好。（ps：介入溶栓治療也屬於手術治療）
六、該如何預防下肢深靜脈血栓？
目前應用的幾種防止腦卒中患者下肢深靜脈血栓形成的方法包括早期運動、抗凝、間歇氣壓靜脈驅動、彈力襪等。研究認為藥物治療和彈力襪能明顯降低下肢深靜脈血栓的發生。對有高度下肢深靜脈血栓或肺栓塞危險的特定患者，可給予預防劑量的肝素或低分子肝素，但在使用7~10天后要進行血小板計數檢查。下肢抬高和穿彈力襪是預防深靜脈血栓的簡單方法，但其效果不明。外部氣體加壓裝置是應用最廣泛的預防措施，可用於臥床期患者。下肢肌肉功能性刺激已被證實對深靜脈血栓的預防是有益的。對臥床或需長期制動的患者進行肢體的主動、被動活動。鼓勵患者採取坐位、站立位，臥床期間定時變化體位（定時翻身）、抬高患肢於心髒水平20~30cm，避免膝下墊枕使髖部過度屈曲。保持大便通暢，以免腹壓增高而影響下肢靜脈迴流。
最後，下肢深靜脈血栓與大多數疾病一樣，不能做到根治，只能說是最大程度的緩解和治療，關鍵在於早發現、早治療。
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1、本文僅供參考，不作為臨床診斷及醫療依據，不可替代專業醫師診斷。具體病情不同，康復實施方案必須依據臨床具體情況制定，請至醫院就診後遵醫囑或者在康復治療師的指導下進行，本文作者不對患者因閱讀本文所產生的不當醫療結果承擔責任。
2、參考文獻：《腦卒中康復》p253~254，賈子善主編；《中國腦卒中早期康復治療指南》中華醫學會神經病學分會、中華醫學會神經病學分會神經康復學組
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