- 概括
本文关键词：胆囊炎、特殊情况下胆囊炎的处理原则
- 一、连连请会诊——特殊情况下的胆囊炎
临床中经常碰到其它科室请肝胆外科会诊胆囊炎的问题，例如：
1、妇产科请会诊：
妊娠35周患者，出现右上腹痛，B超提示胆囊结石，胆囊炎，怎么办？要不要做手术？做手术会不会对胎儿有影响？
2、血液科请会诊：
25岁急性白血病患者马上就要做骨髓移植了，血小板特别低，2万多，出现急性胆囊炎的表现，这种情况下要不要处理？又或者是骨髓移植后的患者出现急性胆囊炎表现，目前正在接受大量免疫抑制剂治疗，胆囊结石能不能做手术？
3、心内科请会诊：
60岁心梗患者，刚放完冠脉支架，目前吃着抗凝药物，同时合并有高血压、糖尿病以及COPD（慢性阻塞性肺病），出现右上腹痛，胆囊炎表现，是否需要手术治疗？
一个人生病不可能只得胆道系统疾病，如果在急性胆囊炎的同时还合并有其它系统疾病，那该如何处理，治疗的优先级该如何决定呢？今天我们就聊聊几种特殊情况下的胆囊炎处理原则。
- 二、妊娠期间得了胆囊炎怎么办？
首先，妊娠期间容易发生胆结石，因为妊娠期体内雌激素水平增高，可增加胆固醇分泌，而孕酮可减少胆汁酸分泌，二者最终导致胆汁中的胆固醇过饱和，形成胆固醇结晶；同时妊娠期胆囊排空延迟，胆汁容易在胆囊内淤积，这些都会促进胆结石的形成。这种风险随着妊娠的频率和次数而增加。
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门诊就诊的很多女性患者都在怀孕后复查发现有胆囊结石的，妊娠前肥胖的女性发生胆结石的几率明显增高。
对于首次发作胆囊炎的妊娠女性，可以先进行保守支持治疗，如果保守治疗无效或胆绞痛反复发作，应该考虑进行胆囊切除术。临床经验显示：在妊娠任何阶段均可安全有效地进行胆囊切除术，而且绝大部分手术都可以通过微创手段来完成，对母亲和胎儿影响不大。
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为了减少对母亲和胎儿的影响，应尽量避免在妊娠临近足月时进行手术，但对于出现脓毒症、坏疽或穿孔体征的胆石症患者，应进行积极手术治疗，选择胆囊切除术或胆囊穿刺引流术。
客观仔细的术前评估是非常重要的，应根据患者的全身情况、孕周及其它因素综合决定是否对妊娠期胆结石患者进行胆囊切除术，但有一个观点是要传递给大家的，只要严格把握好手术适应证，妊娠期间是可以做胆囊切除手术的。
- 三、骨髓移植期间得了胆囊炎怎么办？
骨髓移植期间发现胆囊结石是令人非常纠结的事情。
在临床工作中经常会碰到这样的情况：被确诊为白血病的患者在做骨髓移植前需要进行全身查体，结果发现胆囊结石，马上就要骨髓移植了，对于这种情况下需不需要做手术，患者及家属显得很迷惘。
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正方：做手术有风险！需要做骨髓移植的患者大都合并造血功能异常，经常存在贫血、血小板偏低的情况，这样术后出现并发症（如出血、感染）的几率增加，而一旦出现并发症就会错失骨髓移植的最佳时机（这些患者往往刚做完化疗，达到了骨髓移植的条件）。
反方：不做手术也有风险！ 做完骨髓移植后，患者需要接受大量的免疫抑制治疗，移植术后早期的饮食多不规律，很容易诱发胆绞痛的发作，如果这时候发生急性胆囊炎治疗起来就非常棘手，保守治疗有时很难奏效（因为患者处于免疫抑制状态，自身免疫力还很弱），这时候再做手术，术后发生并发症的几率会更高。
血液科问：骨髓移植期间患者得了胆囊炎怎么办？
肝胆外科答：精准评估，当机立断。
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对于既往有反复胆囊炎发作的骨髓移植前患者，如果没有明显手术禁忌证，建议在骨髓移植前将胆囊切除，以绝后患。术前可以通过输注血小板或红细胞来纠正低血小板和贫血状态，腹腔镜胆囊切除手术的创伤不大，很多患者一周后就可以完全恢复，耽误的时间不长，完全可以搭上骨髓移植的末班车。
对于那些在骨髓移植后发生急性胆囊炎的患者也应该积极应对，一旦保守支持治疗无效也应该积极选择手术治疗，如果患者全身状态不耐受胆囊切除术，可以先做胆囊穿刺引流，待腹腔炎症消退后再择期行胆囊切除手术。
通过与血液科的精密配合，我们已经顺利为很多骨髓移植前后的患者解除了后顾之忧。
- 四、内科合并症多的患者得了胆囊炎怎么办？
临床上还会碰到很多合并严重内科疾病的患者发生急性胆囊炎的情况：
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● 患者有冠心病或心梗，刚放完冠脉支架，目前吃着抗凝药物，做手术会不会引起术后出血？
● 患者有慢性阻塞性肺病，呼吸功能很差，一旦手术（因胆囊切除手术大部分需要全麻）会不会引起术后拔不了气管插管，需要在重症监护室长期依赖呼吸机？
● 患者高龄，有高血压病史，平时控制的也不好，心功能差，手术后会不会引起心衰的发作？
● 患者糖尿病病史，合并肾功能不全，需要长期透析，手术后肾功能会不会进一步恶化？
● ……
- 五、胆囊炎的“蝴蝶效应”
其实，如上文中写到的3种胆囊炎描述的那样，这样的情况还有不少，而且很多时候都是合并两种或者三种以上的情况。
——因为人是各系统组成的有机整体，各个系统之间是互相影响的，一个胆囊疾病可能会引起全身的“蝴蝶效应”。
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这个时候处理的一个核心原则就是：从每个患者的实际情况出发，具体问题具体分析，抓住错综复杂致病因素中的主要矛盾，精准评估手术的适应证和禁忌证，为患者选择最佳的个体化治疗方案。
例如对于冠心病患者应该仔细评估心功能，如果需要做手术积极调整抗凝药物；对于呼吸系统疾病患者可以选择局麻胆囊穿刺引流的手术方式解除胆囊内的积脓；对于肾功能不全需要透析的患者可以与肾内科协作，调整透析方案使患者达到手术状态。
- 六、胆囊炎的应对之策
对于不同患者的治疗选择并没有统一的标准答案，能让患者最大获益的治疗方案就是标准答案。
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对医生来说，每一个患者都是一个特殊的情况，严格把握手术适应证和禁忌证，依据于患者客观情况，综合权衡后做出最优的个体化治疗。
对患者来说，对待手术不能有畏惧情绪，该做就做！
作者：李照（北京大学人民医院肝胆外科主任医师、医学博士）
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