- 概括
本文關鍵詞：膽囊炎、特殊情況下膽囊炎的處理原則
- 一、連連請會診——特殊情況下的膽囊炎
臨床中經常碰到其它科室請肝膽外科會診膽囊炎的問題，例如：
1、婦產科請會診：
妊娠35周患者，出現右上腹痛，B超提示膽囊結石，膽囊炎，怎麼辦？要不要做手術？做手術會不會對胎兒有影響？
2、血液科請會診：
25歲急性白血病患者馬上就要做骨髓移植了，血小板特別低，2萬多，出現急性膽囊炎的表現，這種情況下要不要處理？又或者是骨髓移植後的患者出現急性膽囊炎表現，目前正在接受大量免疫抑制劑治療，膽囊結石能不能做手術？
3、心內科請會診：
60歲心梗患者，剛放完冠脈支架，目前吃著抗凝藥物，同時合併有高血壓、糖尿病以及COPD（慢性阻塞性肺病），出現右上腹痛，膽囊炎表現，是否需要手術治療？
一個人生病不可能只得膽道系統疾病，如果在急性膽囊炎的同時還合併有其它系統疾病，那該如何處理，治療的優先級該如何決定呢？今天我們就聊聊幾種特殊情況下的膽囊炎處理原則。
- 二、妊娠期間得了膽囊炎怎麼辦？
首先，妊娠期間容易發生膽結石，因為妊娠期體內雌激素水平增高，可增加膽固醇分泌，而孕酮可減少膽汁酸分泌，二者最終導致膽汁中的膽固醇過飽和，形成膽固醇結晶；同時妊娠期膽囊排空延遲，膽汁容易在膽囊內淤積，這些都會促進膽結石的形成。這種風險隨著妊娠的頻率和次數而增加。
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門診就診的很多女性患者都在懷孕後複查發現有膽囊結石的，妊娠前肥胖的女性發生膽結石的幾率明顯增高。
對於首次發作膽囊炎的妊娠女性，可以先進行保守支持治療，如果保守治療無效或膽絞痛反覆發作，應該考慮進行膽囊切除術。臨床經驗顯示：在妊娠任何階段均可安全有效地進行膽囊切除術，而且絕大部分手術都可以通過微創手段來完成，對母親和胎兒影響不大。
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為了減少對母親和胎兒的影響，應儘量避免在妊娠臨近足月時進行手術，但對於出現膿毒症、壞疽或穿孔體徵的膽石症患者，應進行積極手術治療，選擇膽囊切除術或膽囊穿刺引流術。
客觀仔細的術前評估是非常重要的，應根據患者的全身情況、孕周及其它因素綜合決定是否對妊娠期膽結石患者進行膽囊切除術，但有一個觀點是要傳遞給大家的，只要嚴格把握好手術適應證，妊娠期間是可以做膽囊切除手術的。
- 三、骨髓移植期間得了膽囊炎怎麼辦？
骨髓移植期間發現膽囊結石是令人非常糾結的事情。
在臨床工作中經常會碰到這樣的情況：被確診為白血病的患者在做骨髓移植前需要進行全身查體，結果發現膽囊結石，馬上就要骨髓移植了，對於這種情況下需不需要做手術，患者及家屬顯得很迷惘。
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正方：做手術有風險！需要做骨髓移植的患者大都合併造血功能異常，經常存在貧血、血小板偏低的情況，這樣術後出現併發症（如出血、感染）的幾率增加，而一旦出現併發症就會錯失骨髓移植的最佳時機（這些患者往往剛做完化療，達到了骨髓移植的條件）。
反方：不做手術也有風險！ 做完骨髓移植後，患者需要接受大量的免疫抑制治療，移植術後早期的飲食多不規律，很容易誘發膽絞痛的發作，如果這時候發生急性膽囊炎治療起來就非常棘手，保守治療有時很難奏效（因為患者處於免疫抑制狀態，自身免疫力還很弱），這時候再做手術，術後發生併發症的幾率會更高。
血液科問：骨髓移植期間患者得了膽囊炎怎麼辦？
肝膽外科答：精準評估，當機立斷。
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對於既往有反覆膽囊炎發作的骨髓移植前患者，如果沒有明顯手術禁忌證，建議在骨髓移植前將膽囊切除，以絕後患。術前可以通過輸注血小板或紅細胞來糾正低血小板和貧血狀態，腹腔鏡膽囊切除手術的創傷不大，很多患者一週後就可以完全恢復，耽誤的時間不長，完全可以搭上骨髓移植的末班車。
對於那些在骨髓移植後發生急性膽囊炎的患者也應該積極應對，一旦保守支持治療無效也應該積極選擇手術治療，如果患者全身狀態不耐受膽囊切除術，可以先做膽囊穿刺引流，待腹腔炎症消退後再擇期行膽囊切除手術。
通過與血液科的精密配合，我們已經順利為很多骨髓移植前後的患者解除了後顧之憂。
- 四、內科合併症多的患者得了膽囊炎怎麼辦？
臨床上還會碰到很多合併嚴重內科疾病的患者發生急性膽囊炎的情況：
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● 患者有冠心病或心梗，剛放完冠脈支架，目前吃著抗凝藥物，做手術會不會引起術後出血？
● 患者有慢性阻塞性肺病，呼吸功能很差，一旦手術（因膽囊切除手術大部分需要全麻）會不會引起術後拔不了氣管插管，需要在重症監護室長期依賴呼吸機？
● 患者高齡，有高血壓病史，平時控制的也不好，心功能差，手術後會不會引起心衰的發作？
● 患者糖尿病病史，合併腎功能不全，需要長期透析，手術後腎功能會不會進一步惡化？
● ……
- 五、膽囊炎的“蝴蝶效應”
其實，如上文中寫到的3種膽囊炎描述的那樣，這樣的情況還有不少，而且很多時候都是合併兩種或者三種以上的情況。
——因為人是各系統組成的有機整體，各個系統之間是互相影響的，一個膽囊疾病可能會引起全身的“蝴蝶效應”。
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這個時候處理的一個核心原則就是：從每個患者的實際情況出發，具體問題具體分析，抓住錯綜複雜致病因素中的主要矛盾，精準評估手術的適應證和禁忌證，為患者選擇最佳的個體化治療方案。
例如對於冠心病患者應該仔細評估心功能，如果需要做手術積極調整抗凝藥物；對於呼吸系統疾病患者可以選擇局麻膽囊穿刺引流的手術方式解除膽囊內的積膿；對於腎功能不全需要透析的患者可以與腎內科協作，調整透析方案使患者達到手術狀態。
- 六、膽囊炎的應對之策
對於不同患者的治療選擇並沒有統一的標準答案，能讓患者最大獲益的治療方案就是標準答案。
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對醫生來說，每一個患者都是一個特殊的情況，嚴格把握手術適應證和禁忌證，依據於患者客觀情況，綜合權衡後做出最優的個體化治療。
對患者來說，對待手術不能有畏懼情緒，該做就做！
作者：李照（北京大學人民醫院肝膽外科主任醫師、醫學博士）
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