從我踏入臨床醫學的大門起，老前輩們就諄諄告誡：沒有突然
發生的病情變化，只有突然發現的病情變化。工作時間越久，越能體會到這句話的分量：任何疾病都不可能憑空出現，之前總會有一段潛伏、緩慢變化進展的過程，這個過程很可能沒有明顯的異常感覺和症狀，容易被病人和家屬忽略，等到病情嚴重時才猛然發現、匆忙就診，可往往已經錯過最佳治療時機、回天乏術。
或者,很多人會聯想到「癌症」，但現在大眾的防癌意識普遍都提升了，誇張到有些人甚至到了「談癌色變」的地步 。但對於另一種隱蔽性更強、但危害同樣巨大的疾病，卻被許多人所忽視——阿爾茨海默病。
分享 2 個我在工作中遇到的故事。
楊嘉煜醫生 丁香園作者 首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院
「崩潰」的兒子
我爸怎麼就開始打我,不認識我了?
「鈴鈴鈴」，醫生辦公室電話急促響起——在安靜的中午顯得格外刺耳——是當班護士打過來的。
「41 床張老爺子又跟他兒子吵起來啦！好像是因為吃飯……」
「啊？他不是剛請了個新護工嗎？怎麼又是兒子過來餵飯了？」
「那護工也不幹啦……」
「一天都沒做滿就不幹啦？這都第幾個了？」
「可不嘛，工錢都沒要就甩手跑啦……」
中午留守的我們緊急跑到病床，只見病房一片狼藉，滿地的飯菜還冒著熱氣，張爺爺的兒子抓著張爺爺能動的那隻胳膊，大聲咆哮著：
「你為什麼不能好好吃飯？為什麼不能配合我一點？為什麼不能理解我一點？啊？為什麼啊？……」
張爺爺則比他兒子還要生氣，他光著膀子，額頭青筋暴起，滿臉通紅，一邊掙扎著要起床，一邊不停地罵著：
「你是哪裡來的混賬東西？你是要害我！你放開！放開！……」
我們趕緊過去勸張爺爺的兒子動作輕一點，不要過度刺激老爺子，畢竟他的腦血栓還沒穩定。就在張爺爺的兒子放鬆的當口，張爺爺抓住機會，「啪」地反手一巴掌，結結實實打在他兒子臉上。我們趕緊把兩人拉開。
然後，這位頭髮花白、已經 50 來歲的兒子，當著我們一幫人的面兒，突然放聲大哭起來，這是我第一次見到中年男人痛哭，那種幾近崩潰、涕淚橫流的哭。
「他為什麼不認識我？為什麼不體諒我？我容易嗎我？我愛人剛做完手術，外孫女剛出生，家裡亂成一鍋粥，我血壓血糖也高了，他還打我……從小到大他都沒打過我……」
這種崩潰或許是隻有成年人才能理解的痛。
「為什麼會有這個病？為什麼我沒早點帶他來看病？我真該死……我怎麼也想不到這個病這麼嚴重……」
兒子不斷自責道。
圖源：站酷海洛
估計大家已經發現，張爺爺得的是阿爾茨海默病，也就是老年痴呆。可能大多數人理解的「老年痴呆」就是記性不好、反應慢、「傻」了，實際上除了記憶力下降（後期連親人都不認識），99% 的老年痴呆患者都會像張爺爺一樣存在程度不等的精神異常行為症狀，包括但不限於妄想、情感淡漠、睡眠倒錯、攻擊行為等。
誰又能想象，張爺爺從溫文爾雅，慢慢性情大變，變得暴躁、偏執，懷疑家人偷他的錢，動不動就拍桌子罵親人，晚上罵窗戶外面的「鬼影」……這次因為輕微腦血栓住進了醫院，驟然離開熟悉的環境，再加上疾病的刺激，張爺爺的痴呆症狀更重了，懷疑護工要謀害他，拒絕吃東西，張嘴就罵，抬手就打……家人請的護工沒有一個能堅持過 3 天的……
張爺爺的兒子因為不瞭解阿爾茨海默病的特點，沒有及時關注到張爺爺早期認知功能下降的細微變化，錯過了最佳治療時機，所以有了後面的各種崩潰和無奈。
在這個過程中,阿爾茨海默病患者的家庭,只能目睹一個理智的成人逐漸退化成一個嬰孩,並從奮力抗擊到接受這種緩慢的死亡。
「多事」的妻子
竟可能救了老公一命
第一次見到劉阿姨是在門診，她一手拉著買菜用的小推車，一手拽著丈夫老劉，連推帶搡地把老劉帶來門診看病。
一進診室，劉阿姨就火急火燎地喊：
「大夫您快給我愛人看看，他痴呆了！」
旁邊的老劉滿臉委屈：
「我怎麼就痴呆了？不就這一回沒算對帳嗎？你那又是胡蘿蔔、蘋果，又是牛奶、五花肉的，還都是打折的，哪那麼容易算對啊！你也太……太多事了……」
老兩口剛退休不久，這次超市結賬時，老劉心算的結果差了 1 塊 2 毛錢，劉阿姨就急了，非拉著老劉到門診「看病」。
圖源：站酷海洛
大家可能覺得劉阿姨有點小題大做，可劉阿姨不這麼認為，她開始細數老劉的「痴呆」症狀：女婿換了新手機號碼，他居然轉天就記錯了1個數字！本來半個月前約好老同事們聚餐，到了日子居然忘的一乾二淨！平時聊天的時候居然會用「那個誰」指代朋友而不是直接說姓名……
那些只是日常生活中無關緊要的「小毛病」，別說一個 60 多歲的老人了，估計有些年輕人也會有過類似的差錯。但劉阿姨最後的幾句話讓我更確認了自己的初步判斷，「我們老劉做過大學數學老師，他對數字特別敏感，買東西算賬從來沒有出錯過，家人和同事的手機號聽一遍就記住，100 多個號碼那是張口就來……」
隨後我耐心跟老劉交流，先給老劉解釋他這絕對不符合痴呆診斷，讓老劉放下思想包袱，慢慢回憶近期在語言、計算、記憶、執行功能等方面，是否有相比以前「力不從心」的變化。
最終老劉不好意思地承認，他自己早就注意到這些問題了，雖然還能記得以前記下的東西，但長時間記憶新東西卻越來越難了。比如女婿的新手機號，當時還是偷偷內心默記過幾遍，第二天仍然錯了一個數字；這次在超市買東西，明明已經很努力地心算賬目了，結果還是算錯了……
為了不給別人有「老了，不中用了」的印象，老劉一直努力維持之前「神算子」的形象，沒想到還是被「多事」的妻子發現了。
圖源：站酷海洛
老劉這個就屬於認知功能下降，或者更確切一點說，叫做主觀認知功能下降（subjective congnitive decline,SCD）。
單純的認知功能下降病人不會出現明顯的痴呆表現，足可完成日常生活甚至比較複雜的勞動。這個故事裡的老劉長期從事與數字、記憶有關的工作，「對數字特別敏感」，也就是這方面的認知功能儲備遠高於普通人群，因此雖然老劉自己感覺要維持以前的水平有些「力不從心」，但畢竟「瘦死的駱駝比馬大」，老劉的計算力、記憶力還是能秒殺部分普通人，甚至用普通的認知功能篩查量表也測不出來。如果不是劉阿姨「明察秋毫」，可能真的要等到老劉的症狀比較嚴重的時候才能確診了。
由於老劉的主觀認知功能下降（SCD）存在「持續性記憶力下降」和「存在對記憶力下降的擔憂」這兩個特點，是會有可能逐步進展為阿爾茨海默病（老年痴呆），因此還是應該儘早確診、及時治療干預。
什麼是主觀認知功能下降(SCD)？
SCD 是指個體主觀上認為自己較之前正常狀態有記憶或認知功能下降，但客觀的神經心理測驗可以在正常範圍，介於認知功能正常和輕度認知障礙（MCI）之間。
2013 年發表在著名醫學雜誌《柳葉刀》上的一項研究發現，老年痴呆的神經退行性病變可以在痴呆臨床表現出現前就早已進展二三十年之久。從 SCD（主觀認知功能下降）轉為 MCI（輕度認知障礙）大約要 15 年左右，從 MCI 到 AD（老年痴呆）需要 ７ 年左右。
因此，無論是臨床工作還是個人生活中，對 SCD（主觀認知功能下降）都應該高度重視。
主觀認知功能下降(SCD)的診斷：
目前比較公認的 SCD 診斷標準為：
發病年齡＞60 歲，發病時間在 5 年內，患者描述 SCD 症狀困擾到自己，而且有更為確實的證據（如知情者證實）或存在危險因素（如 ＡＰＯＥε４ 等位基因突變陽性和／或相關的生物標記物陽性）。
也就是說，認知功能相關的幾個方面，包括記憶、語言、視空間、執行、計算和理解判斷等，患者自我感覺任一方面功能減退的症狀困擾到自己即要考慮到 SCD 的可能，如果有知情人證實、相關化驗檢查、症狀進行性加重等情況，則更要高度懷疑，以免錯失最佳治療時機。
圖源：站酷海洛
關於認知功能下降，我們能做什麼 ？
在 WHO（世界衛生組織）發佈的《降低認知功能下降和認知障礙風險指南（2019版）》中，共列舉了 12 項可能影響認知功能的危險因素，並給出了相應的干預措施。
這 12 個干預措施為：
- 身體運動：建議 65 歲以上成人每天進行有氧運動，或每週進行至少 75min 的高強度有氧運動，每次有氧運動應該至少持續 10min。如果確實無法參與運動，應每週進行 3 天以上平衡能力訓練，以防止跌倒。
- 戒菸：有些研究表明吸菸可能對認知功能下降有一定的保護作用，但由於吸菸是引發多種腫瘤、心血管和呼吸系統疾病的主要風險因素，因此鼓勵戒菸。
- 健康飲食：研究顯示，飲食與認知障礙的發生有關，健康的飲食可以預防認知功能損害。多項系統綜述證明，高度依從於地中海飲食與MCI和認知障礙的風險降低密切相關；水果、蔬菜和魚類的消耗量與認知障礙的風險降低密切相關，較高多酚和魚類中的脂肪酸的消耗量，可減輕記憶功能衰退。
- 控制酒精攝入：酒精是認知功能下降的危險因素，考慮到飲酒引起其他健康相關風險和社會經濟負擔的影響，不推薦飲酒。
- 認知干預：增加認知儲備能力（人腦應對或補償神經病理損害的能力），可對認知功能下降的發展產生緩衝左右，從而降低認知障礙的發生；方法包括認知刺激和認知訓練。
- 社交活動：健康的社交活動對於健康老年人有效，但對於已經出現輕度認知功能障礙（MCI）的病人是否有效還存在爭議；有研究發現分居、離婚、喪偶等對老年人的認知功能下降有促進作用,提示老年人情感不足可以加速衰老。
- 其他還包括體重管理、控制血壓、治療糖尿病、控制血脂、抑鬱症管理、聽覺損失管理6 項干預措施。
面對認知功能下降，我們攜手努力
人類對於大腦和認知的瞭解還太少，改善認知藥物的研發也還需要基礎理論研究的新突破，目前臨床應用的改善認知功能方面的藥物大多是基於 Aβ 蛋白學說、Tau 蛋白學說等研發的。近年來新的「腦腸軸」理論認為：腸道菌群失衡導致其代謝產物異常，異常的代謝產物刺激外周免疫炎症，促使免疫細胞向大腦浸潤，並引起腦內炎症細胞的活化，進一步加重該病相關神經炎症過程，與 Aβ 神經毒性作用一起，共同導致神經元的死亡及痴呆的發病，該理論也待進一步深入研究。
如果一旦出現認知功能下降，千萬不必恐慌，一定要早篩查早干預。最後，希望作為醫生的我們，能認真聽取病人和家屬的主訴，這些是第一手資料，對幫助確診極為重要；如果醫生抱著高高在上的心態、忽視與病人和家屬的交流溝通，則極易造成誤診、漏診。
而作為患者本人和家屬，是否能更用心關注下自己和家人的健康、情感、認知狀態等變化，才能及早發現細微的病情變化，在疾病初期就積極就醫，避免延誤病情。
圖源：站酷海洛
或許，
會有一天，「張爺爺們」在晚年仍能開心的
跟孫輩講自己年輕時的故事，
讓「劉叔叔們」依然能夠站在三尺講臺
滔滔不絕地講解數學原理。
參考文獻
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內容策劃：王冬宛
內容審核：雪穎 & 冬宛
圖片來源：站酷海洛
本文為楊嘉煜原創，首發於“丁香園”公眾號
