一、系统运行方式
2019年12月31日，220KV升压站I、II母线为分列运行方式，其中212母联开关为分闸状态，200甲开关、201开关、高资I回线251开关、高资II回线252开关、203开关上I母运行，卓旗I回线254开关、200乙开关、202开关、204开关上II母运行，203开关为运行状态。#3发电机定子电流4527A、定子电压15.75kV、转子电压261V、转子电流1087A、有功功率120MW、无功功率31.7Mvar。
二、事件经过
2019年12月31日14时08分，#3发电机主变出口203开关跳闸，DCS画面发“#3发变组220KV断路器跳闸状态”告警，检查灭磁开关在合闸位，无其他开关跳闸。检查发变组保护柜C柜报“非全相”报警信号。有功功率由120MW突变至14.2MW，无功功率由31.7MVAR降至11.1MVAR，转子电流1087A降至720A，转子电压261V降至173V，定子电流4527A降至696A，#3发电机组解列，12月31日20时49分，#3机组恢复并网运行。
三、原因分析
经现场调查，电气检修人员在#3热网疏水泵变频改造施工过程中，误将低压变频柜380V交流电源接入直流控制回路中且线路存在虚接现象。12月31日11时30分，集控运行人员执行#3热网疏水泵送电操作，试转工频运行时，报启动故障，通知电气检修人员处理。12月31日14时08分，电气检修人员在检查变频柜控制回路过程中，造成#3发变组保护装置C屏控制及操作直流电源混入交流电，导致发变组直流母线电压叠加升高至437V，致使203断路器操作箱A、B两相动作继电器电压升高达到分闸线圈动作值，203开关A、B两相开关跳闸，引起发变组断路器非全相保护动作，203开关三相跳闸。（附图1、图2）
图1 3号机组故障录波器动作记录(交流混入波形及AB相开关跳闸）
图2 3号发变组保护C柜动作记录
四、暴露问题
1、设备维护部电气专业对设备异动管理不规范，缺少设备改造方案、原理图、接线图等技术资料，在设备改造前未认真核对设备控制电源类别，盲目施工，作业随意性大，设备竣工验收把关不严，没有及时发现交流电混入直流控制回路，造成203开关跳闸。
2、设备维护部电气二次班长***安全意识淡薄，规矩意识不强，在处理#3热网疏水泵变频设备故障时，未按要求办理工作票，未认真组织开展作业前危险点分析，未及时发现存在的安全隐患。
3、设备维护部对设备改造现场过程管理松散，本次设备改造未设置专人负责，而是安排多人分段参与，导致设备接线混乱，存在较大安全隐患。
4、设备维护部对外委人员（***公司）现场施工管理不到位，班组未按要求指定监护人对外委施工人员作业情况进行全程监督指导，外委人员作业标准和工艺无法掌控。
5、生产技术部对设备异动管理不到位，未严格履行设备异动管理制度，对设备异动未进行监督审核。
五、防范措施
1、设备检修部针对本次不安全事件，认真总结经验教训，查找存在的管理漏洞。电气、热工专业设备异动要严格履行设备异动报告，报告附改造前后接线图、端子图、原理图完善后附在异动报告后，然后履行报告签批流程。机务专业如涉及到系统变更，必须履行异动报告手续，并附改造前后系统图，否则不允许开工。（完成时间：长期）
2、设备维护部将升压站直流、大直流及#1机热工直流系统正负对地电压，总电压，总电流，2路交流电源失去等信号送入DCS系统，由热工专业单独设置对话框以显示报警信号。（完成时间：1月底）
3、设备维护部将脱硫、输煤、化学直流系统均改为外围直流系统接带，主机直流系统分散的380V设备控制回路加装交直流过压保护器，使故障回路直接跳闸，避免事故扩大，并制定相关整改月度工作计划，组织实施完成。（完成时间：2月中旬）
4、设备维护部电气专业将技改后的发变组、线路录波器详细的操作指南，与电气运行人员进行技术交底，以便运行人员在每班交接班时作为一项检查内容，参照执行。（完成时间：1月10日）
5、生产技术部将#1机组热工DEH直流电源系统升级改造，改造后将#2机组DEH直流电源接到该系统中。#3、#4机组DEH直流电源再单独上一套直流供电系统，以确保热工电源可靠性。（完成时间：1月30日）
6、生产技术部、设备维护部加强设备异动管理，安排专人负责全过程管理，严格按照规章制度执行，并完善相关改造技术资料，存档备查。（完成时间：长期）
7、设备维护部督促各专业规范执行“两票”管理制度，严禁无票作业。同时加强对外委施工人员的现场管理，严控各类不安全事件的发生。（完成时间：长期）
六、责任认定
依据集团公司《事故调查规程》及公司《安全生产奖惩管理办法》第二十九条，本次不安全事件确定为责任性一类障碍，设备维护部记录一次一类障碍，考核如下:
1、设备维护部电气二次班长***对异动设备管理不到位，现场安装、配线把关不严。同时存在无票作业现象，对本次事件负主要责任，给予考核2个月绩效工资的处罚。
2、设备维护部电气主管***日常管理不到位，考核1500元。
3、设备维护部安全专工***安全管理不到位，考核1000元。
4、设备维护部主任***负管理责任，考核1000元。
5、生产技术部电气专工***设备管理不到位,考核500元。
6、生产技术部主任***负管理责任，考核500元。
7、公司副总工程师***负管理责任，考核500元。
8、公司生产副总经理***负管理责任，考核500元。
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