多囊卵巢综合症患者与非PCOS卵巢过度刺激综合征的预测因子分析
刘文杰 贾朝霞 郭杉 侯雪晶 刘英
卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种严重的医源性并发症，可在人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）刺激后观察到。据统计，0.5％～５％的辅助生殖周期会出现严重的OHSS，发生此综合征的试管婴儿患者中1.9％的患者需要住院治疗。研究还指出，OHSS易导致不良辅助生殖技术（ＡＲＴ）结局，如流产、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病和低出生体重儿等。众所周知，控制性卵巢刺激（ＣＯＨ）明显提高了ＩＶＦ－ＥＴ 的妊娠结局，但卵巢刺激药物的使用剂 量 和 患 者 的 个 体 反 应 可 能 导 致 OHSS的 发生。因此，早期发现及提前避免 OHSS 对提高ＣＯＨ 治疗的安全性十分重要。
为了避免OHSS的发生，有必要确定其发生的危险因素。OHSS的强度与卵巢卵泡的反应程度有关。年龄小、多囊卵巢综合征(PCOS)、体重较轻、窦卵泡数高、ＨＣＧ 日Ｅ２水平较高以及获卵数高一般被认为是预测 OHSS的重要因素。不同文献报道OHSS的预测因子的阈值是不同的，这种差异可能由于卵巢刺激方案的差异、所分析群体的差异，以及研究之间使用的不同入选或排除标准而产生，例如，一些研究纳入多囊卵巢综合征患者，而另一些研究排除多囊卵巢综合征患者。多囊卵巢综合征是一种排卵和内分泌疾病，约累及２６％的育龄妇女，其显著增加了 ＣＯＨ期间OHSS的风险。近年来有研究报道，OHSS预测因子的截止值在排除多囊卵巢综合征患者和纳入多囊卵巢综合征患者之间是不同的。基于以上研究，我们假设ＨＣＧ 日 Ｅ２和获卵数可以作为ＩＶＦ／ＩＣＳＩ开始前预测OHSS的生物标志物，但是有和没有多囊卵巢综合征患者的截断值会有所不同。为了证实这一假设，本研究回顾性分析我院1233个试管婴儿治疗周期的临床资料，旨在分析OHSS的预测因子及模型。
资料和方法
一、研究对象
选择2013年１～１２月期间在我院生殖医学科就诊并进行ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治疗的不孕患者，共１２３３个周期。符 合 标 准 的 患 者 按 顺 序 登 记。 纳 入 标 准：
（１）２０岁≤年龄≤４４岁；
（２）１６．０ｋｇ／ｍ２≤ 体 重 指数（ＢＭＩ）≤３６．０ｋｇ／ｍ２的患者。
排除标准为卵巢反应不良患者（获卵数≤３个）。
二、研究方法
１．实验分组及处理：
根据患者合并ＰＣＯＳ及ＯＨＳＳ发生情况将１２３３个周期分为４组：
ＰＣＯＳ－非ＯＨＳＳ组（ｎ＝８３）
ＰＣＯＳ－ＯＨＳＳ组（ｎ＝８）
非ＰＣＯＳ－非ＯＨＳＳ组（ｎ＝１ １２３）
和非ＰＣＯＳ－ＯＨＳＳ组（ｎ＝１９）。
所有 ＰＣＯＳ患者均接受炔雌醇环柄孕酮片治疗３～６个月，直至血清睾酮水平降至正常。所有患者在随后的周期中接受ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治 疗，按常规选用黄体酮中期长方案、短方案或拮抗剂方案。从月经周期的第２１天（长方案）或第２天（短方案）开始，使用曲普瑞林（达必佳，辉凌公司，德国）０．１ｍｇ／ｄ，连用１４ｄ（长方案）或直至 ＨＣＧ 日（短方案）进行垂体降调节。拮抗剂方案于月经第２天开始促排卵，在促排第６天开始加用 ＧｎＲＨ 拮抗剂醋酸西曲瑞克（思则凯，哈雷公司，德国）０．２５ｍｇ／ｄ，连用８～１０ｄ。
关于促排卵，在月经周期的第２～３天（基线），患 者 接 受 经 阴 道 超 声 检 查 计 数 基 础 窦 卵 泡 数（ＡＦＣ），检测基础性激素水平，包括基础卵泡刺激素（ｂＦＳＨ）、黄体生成素（ｂＬＨ）、ｂＥ２、孕酮（ｂＰ）、雄激素（ｂＴ）。患者每天皮下注射 １５０～２２５ＩＵ 重组人促卵泡激素（ＨＭＧ，辉凌公司，德国）以刺激卵泡生长。通过连续阴道超声检查和检测激素水平监测卵巢反应。起始剂量由患者的 ＢＭＩ、年龄和卵巢反应决定。当观察到 １～２ 个卵泡直径达 １８ｍｍ，于当晚注射２５０μｇ重组人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ，艾泽，默克雪兰诺，瑞士）触发卵泡最后成熟。同时，监测 ＨＣＧ 日的激素水平（Ｅ２、ＬＨ、Ｐ）。在 ＨＣＧ 注射后３４～３６ｈ行穿刺取卵。对于涉及男性因素不育的患者采用ＩＣＳＩ授精。在卵母细胞取出后２～３ｄ将２～３枚优质胚胎转移至子宫腔。剩余优质胚胎冷冻备用。临床医生决定对一些中度或重度 ＯＨＳＳ患者冻结所有胚胎，以防止进一步的严重并发症发生。这类患者，择期进行冻融胚胎移植。
２．诊断标准：ＰＣＯＳ的诊断：
根据鹿特丹标准，满足以下３个指标中的两项并排除其他高雄激素疾病则符合ＰＣＯＳ的诊断：
（１）稀发排卵／无排卵；
（２）有高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；
（３）卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢有≥１２个直径为２～９ｍｍ 的卵泡，和（或）卵巢体积≥１０ｍl。
ＯＨＳＳ的 诊 断：中 度 和 重 度 ＯＨＳＳ 的 标 准 如下：
中度 ＯＨＳＳ包括中度腹痛，恶心、呕吐，超声证实有腹水，卵 巢直径 ８～１２ｃｍ。
重 度：腹水 （或 胸水），少尿（＜３００ｍｌ／ｄ或＜３０ｍｌ／ｈ），ＨＣＴ＞０．４５，低钠血症（钠＜１３５ｍｍｏｌ／Ｌ），低渗透压（渗透压＜２８２ｍｍｏｌ／Ｌ），高钾血症（钾＞５ｍｍｏｌ／Ｌ），低蛋白血症（血清白蛋白＜３５ｇ／Ｌ），卵巢直径＞１２ｃｍ。
极重度：张力性腹水／大量胸水，ＨＣＴ＞０．５５，ＷＢＣ＞１５×１０９／Ｌ，少尿／无尿，血管栓塞，急性呼吸窘迫综合征。
３．观察指标：
比较各组间年龄、基础内分泌激素水平、ＡＦＣ、优质胚胎数、临床妊娠率和活产率等指标，分析 ＰＣＯＳ组和非 ＰＣＯＳ组预测 ＯＨＳＳ的因子及模型。临床妊娠定义为停经６周（约为胚胎移植后 ４周）时经阴道超声检查可见至少１个妊娠囊。临床妊娠率＝妊娠囊数／胚胎移植数×１００％，活产率＝活产数／胚胎移植数×１００％。
三、统计分析
使用统计软件对所有数据进行分析。计量资料以均数±标准差（珚ｘ±ｓ）或四分位数表示。分类变量用百分数（％）表示，组间比较通过χ２检验进行分析。在ＰＣＯＳ组和非ＰＣＯＳ组中分别进行 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析，研究预测因子与 ＯＨＳＳ发生的关系。使用受试者工作特征曲线（ＲＯＣ）分析和曲线下面积（ＡＵＣ）来比较 ＨＣＧ 日 Ｅ２、获卵数及 ＨＣＧ日 Ｅ２和获卵数组合模型在 ＰＣＯＳ和非 ＰＣＯＳ组中预测 ＯＨＳＳ的能力。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结 果
一、各组患者的基本资料比较
本研究共纳入1233个ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治疗周期：ＰＣＯＳ组（ｎ＝９１）和非ＰＣＯＳ组（ｎ＝１ １４２），两组中又根据患者是否发生ＯＨＳＳ分为ＯＨＳＳ组和非ＯＨＳＳ组两个亚组。统计分析各组一般资料显示，在非ＰＣＯＳ患者中，ＯＨＳＳ亚组患者年龄显著低于非 ＯＨＳＳ亚组（Ｐ＜０．０５），ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和 ＡＦＣ 显著高于非 ＯＨＳＳ 亚组（Ｐ＜０．０５）；对于 ＰＣＯＳ患者，ＯＨＳＳ和非 ＯＨＳＳ两亚 组 之 间 ＢＭＩ、ｂＦＳＨ、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ、ｂＥ２、ｂＴ 和ＡＦＣ各指标差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）（表１）。
二、各组患者促排卵情况和妊娠结局比较
对各组患者促排卵情况和妊娠结局进行统计分析显 示：对 于 非 ＰＣＯＳ 患 者，ＯＨＳＳ 组 的 ＨＣＧ 日 Ｅ２、获卵数、优质胚胎数、临床妊娠率和活产率均显著高于非 ＯＨＳＳ 组（Ｐ＜０．０５）；对 于 ＰＣＯＳ 患 者，ＯＨＳＳ组的 ＨＣＧ日 Ｅ２、获卵数和优质胚胎数显著高于非 ＯＨＳＳ 组 （Ｐ＜０．０５）。然 而 促 排 卵 持 续 时间、临床妊娠率和活产率等指标比较组间没有显著性差异（Ｐ＞０．０５）（表２）。
三、非 ＰＣＯＳ和 ＰＣＯＳ患者发生 ＯＨＳＳ的预测因子分析
为了评估年龄、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ、ＡＦＣ、ＨＣＧ 日 Ｅ２和获卵数对 ＯＨＳＳ的预测能力，我们绘制ＲＯＣ 曲线并计算每个变量的 ＡＵＣ。对于非 ＰＣＯＳ患者，预测 ＯＨＳＳ 的 最 佳 截 止 点 分 别 是：年 龄为３０．５ 岁、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 为０．４８２、ＡＦＣ为１１．５个、ＨＣＧ 日 Ｅ２为１４ ７５１．９ｐｍｏｌ／Ｌ、获卵数１４．５个，敏感性分别为６３．１％、９４．７％、７８．９％、８９．５％、８９．５％，特异性分别为６３．２％、３６．３％、６５．１％、７１．１％和７４．５％。对于 ＰＣＯＳ患者，以上几项截止值均高于非 ＰＣＯＳ患者，预测 ＯＨＳＳ的最佳截止点分别是：年龄为３２．５岁、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 为１．３５４、ＡＦＣ为１３．５个、ＨＣＧ日Ｅ２为２９ ２００．０ｐｍｏｌ／Ｌ、获卵数２５．５个，敏感性和特异性分别为５０．０％、６２．５％、８７．５％、８７．５％、８７．５％和７７．１％、５９．０％、３４．９％、９３．９％、９４．０％（表３）
四、非 ＰＣＯＳ和 ＰＣＯＳ患者发生 ＯＨＳＳ的预测模型分析
与其他变量相比，ＨＣＧ 日 Ｅ２值和获卵数显示出更好的预测能力。将上述两个变量包含在同一模型中，旨 在 产 生 具 有 改 进 特 性 的 预 测 模 型。 在ＰＣＯＳ组和非 ＰＣＯＳ组中，ＨＣＧ 日 Ｅ２值和获卵数组合模型 与 模 型 内 单 个 变 量 的 ＡＵＣ 值 无 显 著 差异。在非 ＰＣＯＳ组，组合模型确定的最佳阈值与单个变量相比具有更高的特异性（８６．４％），但是敏感性略低（８４．２％）。然而，在ＰＣＯＳ组，组合模型确定的最佳阈值具有略低的特异性（８７．８％），但具有更高的敏感性（１００．０％）（表３，图１）。
讨 论
PCOS作为最常见的内分泌疾病，是育龄妇女发生OHSS的重要危险因素。PCOS患者在 ＣＯＨ过程中对 ＨＭＧ 的反应可能是波动 的。为 了 避 免OHSS发生，选择低起始剂量可能导致卵巢无反应或单个卵泡发育；而稍高的起始剂量又可能导致卵巢过度募集，并 使 患 者 面 临 发 生OHSS的 高 风险。在目前的研究中，尚未报道将上述指标用于预测PCOS患者OHSS的发生风险。同时，尚未报道PCOS与非PCOS患者之间OHSS预测因子的比较。
之前 一些研究认为，年 龄、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ、ＡＦＣ、ＨＣＧ 日 Ｅ２和 获 卵 数 可 以 作 为OHSS的 预 测 因子。本研究中 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，ＨＣＧ 日Ｅ２ 和获卵数用于OHSS预测比年龄、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和ＡＦＣ有更高的特异性和敏感性。由于年龄、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和 ＡＦＣ 的 ＡＵＣ 均小于０．８，故被排除在预测模型之外。ＨＣＧ 日 Ｅ２＞２９ ２００．０ｐｍｏｌ／Ｌ 和获卵数＞２５．５是预测 ＰＣＯＳ组发生中重度OHSS的重要指 标；ＨＣＧ 日 Ｅ２＞１４ ７５１．９ｐｍｏｌ／Ｌ 和获卵数＞１４．５个是预测非 ＰＣＯＳ组中重度OHSS发生高风险的重要指标。当将这两个预测因子组合为一个预测模型时，ＰＣＯＳ组和非 ＰＣＯＳ组的预测模型中 ＡＵＣ值均稍高于单个变量值，但尚无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
本研究中，２．１９％的病例有中度至重度OHSS。此值与 Ｎａｓｔｒｉ等研究结果（３．８％）相近。PCOS组OHSS患病率显著高于非 ＰＣＯＳ组［８．８％（８／９１）ｖｓ．１．７％（１９／１ １４２），Ｐ＜０．０５］。此外，非PCOS－OHSS组临床妊娠率为５５．６％，显著高于非ＰＣＯＳ－非OHSS组（Ｐ＜０．０５）。如表２ 所示，PCOS组的OHSS和非OHSS患者的临床妊娠率和活产率比较无显著性差异（Ｐ＞０．０５）。
之前有研究报道，OHSS更可能发生在年轻女性中，我们在非PCOS人群中的研究结果证实了这一观点。与非PCOS组相反，年龄较大的患者在PCOS组可能更容易发生OHSS，但尚无显著性差异，这与之前的一些研究结论一致。此外，我们发现在非PCOS组中，OHSS组的血清 ｂＬＨ／ｂＦＳＨ（PCOS的激素特征）比例显著高于非OHSS组。PCOS患者OHSS 组与非 OHSS组之 间血清ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 没有显著性差异，这与之前的一些研究结论并不一致。
Ｋｗｅｅ等报道１１０名女性在 ＣＯＨ 后接受第１次ＩＶＦ 治疗，结 论 是 不 育 的非PCOS女性预测OHSS的最佳截止点为１２个 ＡＦＣ，敏感性和特异性分别为８８％和８０％。本研究结果与之相似。另外，Ｎｇ等在第１次ＩＶＦ 周期中研究了１２８名女性，发现当 ＡＦＣ＞９时，OHSS发生风险的敏感性为６０％，特异性为７１％；本研究中的截止值要高于该结果，猜想其原因可能是卵巢低反应的患者被纳入了他们的 研 究。Ｋｗｅｅ等认 为 在 预 测 OHSS事件中，ＡＦＣ ＞１４具有更高的 敏感性（８２％）和 特 异性（８９％）；本研究中 PCOS患者的预测值与该研究相似，但非PCOS患者的预测值低于此值，可能由于纳入人群的条件不同所致。
当 ＨＣＧ日Ｅ2水 平为8077．67ｐｍｏｌ／Ｌ 时，Ｔａｒｌａｔｚｉ等认为重度OHSS的敏感性为８５．０％，特异性 为 ７１．８％。Ｇｒｉｅｓｉｎｇｅｒ等研 究 显 示 ＨＣＧ 日Ｅ２水平为２１６５３．０ｐｍｏｌ／Ｌ，是预测PCOS女性发生重度 ＯＨＳＳ的阈值，敏感性和特异性分别为６２．３％和６３．６％。当 ＨＣＧ日 Ｅ２水平＞１８ ３５０ｐｍｏｌ／Ｌ时，发 生 ＯＨＳＳ 风 险 的 敏 感 性 为 ８３％，特 异 性 为８４％，我们的研究结果与之相似。另外，Ａｓｈｒａｆｉ等共研究了７ ０７３个ＩＶＦ／ＩＣＳＩ周期，ＨＣＧ日Ｅ２＞７ ５０５．２ｐｍｏｌ／Ｌ，对 非PCOS患 者 发 生 中 度／重 度OHSS预测敏感性为９６．５％，特异性为８３．７％；而本研究中非PCOS女性 ＨＣＧ 日 Ｅ２阈值是 Ａｓｈｒａｆｉ等提出的两倍，这可能是由于他们的研究人群仅限于新鲜胚胎移植的周期。
Ｅｌｄａｒ－Ｇｅｖａ等研究５６例女性在 ＣＯＨ 后接受ＩＶＦ治疗，非pcos患者预测 OHSS的最佳截止点是获得 １４个卵母细 胞；在 Ａｓｈｒａｆｉ等的研究中，非pcos患者预测OHSS风险的最佳临界点是获得１５个卵母细胞，敏 感 性 为 ７１．１％，特 异 性 为７２．４％，上述两项研究结果与以往研究一致，且我们的研究也与之相似。而另一项研究表明，９个卵母细胞是预测中重度OHSS的最佳阈值，敏感性为８０％，特异性为5５％。有学者分析了2253个ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治疗周期，他们发现，对于OHSS患者其预测值为获得２５个卵母细胞，敏感性为７９％，特异性为 ６０％；我们的研究中pcos女性OHSS的 预 测 值 与 之 相 似，但 明 显 高 于 我 们 预 测 的 非pcos患者发生OHSS的阈值，这可能是由于在他们的研究中卵巢反应过度的女性（≥２０个卵母细胞占１２．８％）被纳入了研究。
综上所述，本研究首次研究了pcos患者ＩＶＦ／ＩＣＳＩ期间HCG日Ｅ２和获卵数与OHSS发生之间的关联。本研究中的预测模型与其他人进行的比较虽然内部指标存在差异，但在我们的研究中敏感性和特异性有所提高。虽然本研究仍存在一定的局限性，有待于进一步行多中心的前瞻性队列研究对pcos和非pcos女性之间中重度OHSS发生的预测进行探讨和验证。但在pcos组和非pcos组中，
与年龄、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和 ＡＦＣ 这３个指标比较，ＨＣＧ日 Ｅ２和获卵数能更好地预测OHSS的发生；ＨＣＧ日Ｅ２和获卵数组合模型的 ＡＵＣ与模型内单个预测指标的值无明显差异，但它们的截止值在两组之间是不同的，在临床应用时可以单独考虑，以期尽早对高危患者做出个体化预防OHSS发生的诊疗方案。
【参考文献】
（略）
