多囊卵巢綜合症患者與非PCOS卵巢過度刺激綜合徵的預測因子分析
劉文傑 賈朝霞 郭杉 侯雪晶 劉英
卵巢過度刺激綜合徵（OHSS）是一種嚴重的醫源性併發症，可在人絨毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）刺激後觀察到。據統計，0.5％～５％的輔助生殖週期會出現嚴重的OHSS，發生此綜合徵的試管嬰兒患者中1.9％的患者需要住院治療。研究還指出，OHSS易導致不良輔助生殖技術（ＡＲＴ）結局，如流產、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病和低出生體重兒等。眾所周知，控制性卵巢刺激（ＣＯＨ）明顯提高了ＩＶＦ－ＥＴ 的妊娠結局，但卵巢刺激藥物的使用劑 量 和 患 者 的 個 體 反 應 可 能 導 致 OHSS的 發生。因此，早期發現及提前避免 OHSS 對提高ＣＯＨ 治療的安全性十分重要。
為了避免OHSS的發生，有必要確定其發生的危險因素。OHSS的強度與卵巢卵泡的反應程度有關。年齡小、多囊卵巢綜合徵(PCOS)、體重較輕、竇卵泡數高、ＨＣＧ 日Ｅ２水平較高以及獲卵數高一般被認為是預測 OHSS的重要因素。不同文獻報道OHSS的預測因子的閾值是不同的，這種差異可能由於卵巢刺激方案的差異、所分析群體的差異，以及研究之間使用的不同入選或排除標準而產生，例如，一些研究納入多囊卵巢綜合徵患者，而另一些研究排除多囊卵巢綜合徵患者。多囊卵巢綜合徵是一種排卵和內分泌疾病，約累及２６％的育齡婦女，其顯著增加了 ＣＯＨ期間OHSS的風險。近年來有研究報道，OHSS預測因子的截止值在排除多囊卵巢綜合徵患者和納入多囊卵巢綜合徵患者之間是不同的。基於以上研究，我們假設ＨＣＧ 日 Ｅ２和獲卵數可以作為ＩＶＦ／ＩＣＳＩ開始前預測OHSS的生物標誌物，但是有和沒有多囊卵巢綜合徵患者的截斷值會有所不同。為了證實這一假設，本研究回顧性分析我院1233個試管嬰兒治療週期的臨床資料，旨在分析OHSS的預測因子及模型。
資料和方法
一、研究對象
選擇2013年１～１２月期間在我院生殖醫學科就診並進行ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治療的不孕患者，共１２３３個週期。符 合 標 準 的 患 者 按 順 序 登 記。 納 入 標 準：
（１）２０歲≤年齡≤４４歲；
（２）１６．０ｋｇ／ｍ２≤ 體 重 指數（ＢＭＩ）≤３６．０ｋｇ／ｍ２的患者。
排除標準為卵巢反應不良患者（獲卵數≤３個）。
二、研究方法
１．實驗分組及處理：
根據患者合併ＰＣＯＳ及ＯＨＳＳ發生情況將１２３３個週期分為４組：
ＰＣＯＳ－非ＯＨＳＳ組（ｎ＝８３）
ＰＣＯＳ－ＯＨＳＳ組（ｎ＝８）
非ＰＣＯＳ－非ＯＨＳＳ組（ｎ＝１ １２３）
和非ＰＣＯＳ－ＯＨＳＳ組（ｎ＝１９）。
所有 ＰＣＯＳ患者均接受炔雌醇環柄孕酮片治療３～６個月，直至血清睪酮水平降至正常。所有患者在隨後的週期中接受ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治 療，按常規選用黃體酮中期長方案、短方案或拮抗劑方案。從月經週期的第２１天（長方案）或第２天（短方案）開始，使用曲普瑞林（達必佳，輝凌公司，德國）０．１ｍｇ／ｄ，連用１４ｄ（長方案）或直至 ＨＣＧ 日（短方案）進行垂體降調節。拮抗劑方案於月經第２天開始促排卵，在促排第６天開始加用 ＧｎＲＨ 拮抗劑醋酸西曲瑞克（思則凱，哈雷公司，德國）０．２５ｍｇ／ｄ，連用８～１０ｄ。
關於促排卵，在月經週期的第２～３天（基線），患 者 接 受 經 陰 道 超 聲 檢 查 計 數 基 礎 竇 卵 泡 數（ＡＦＣ），檢測基礎性激素水平，包括基礎卵泡刺激素（ｂＦＳＨ）、黃體生成素（ｂＬＨ）、ｂＥ２、孕酮（ｂＰ）、雄激素（ｂＴ）。患者每天皮下注射 １５０～２２５ＩＵ 重組人促卵泡激素（ＨＭＧ，輝凌公司，德國）以刺激卵泡生長。通過連續陰道超聲檢查和檢測激素水平監測卵巢反應。起始劑量由患者的 ＢＭＩ、年齡和卵巢反應決定。當觀察到 １～２ 個卵泡直徑達 １８ｍｍ，於當晚注射２５０μｇ重組人絨毛膜促性腺激素（ＨＣＧ，艾澤，默克雪蘭諾，瑞士）觸發卵泡最後成熟。同時，監測 ＨＣＧ 日的激素水平（Ｅ２、ＬＨ、Ｐ）。在 ＨＣＧ 注射後３４～３６ｈ行穿刺取卵。對於涉及男性因素不育的患者採用ＩＣＳＩ授精。在卵母細胞取出後２～３ｄ將２～３枚優質胚胎轉移至子宮腔。剩餘優質胚胎冷凍備用。臨床醫生決定對一些中度或重度 ＯＨＳＳ患者凍結所有胚胎，以防止進一步的嚴重併發症發生。這類患者，擇期進行凍融胚胎移植。
２．診斷標準：ＰＣＯＳ的診斷：
根據鹿特丹標準，滿足以下３個指標中的兩項並排除其他高雄激素疾病則符合ＰＣＯＳ的診斷：
（１）稀發排卵／無排卵；
（２）有高雄激素的臨床表現和（或）高雄激素血癥；
（３）卵巢多囊改變：超聲提示一側或雙側卵巢有≥１２個直徑為２～９ｍｍ 的卵泡，和（或）卵巢體積≥１０ｍl。
ＯＨＳＳ的 診 斷：中 度 和 重 度 ＯＨＳＳ 的 標 準 如下：
中度 ＯＨＳＳ包括中度腹痛，噁心、嘔吐，超聲證實有腹水，卵 巢直徑 ８～１２ｃｍ。
重 度：腹水 （或 胸水），少尿（＜３００ｍｌ／ｄ或＜３０ｍｌ／ｈ），ＨＣＴ＞０．４５，低鈉血癥（鈉＜１３５ｍｍｏｌ／Ｌ），低滲透壓（滲透壓＜２８２ｍｍｏｌ／Ｌ），高鉀血癥（鉀＞５ｍｍｏｌ／Ｌ），低蛋白血癥（血清白蛋白＜３５ｇ／Ｌ），卵巢直徑＞１２ｃｍ。
極重度：張力性腹水／大量胸水，ＨＣＴ＞０．５５，ＷＢＣ＞１５×１０９／Ｌ，少尿／無尿，血管栓塞，急性呼吸窘迫綜合徵。
３．觀察指標：
比較各組間年齡、基礎內分泌激素水平、ＡＦＣ、優質胚胎數、臨床妊娠率和活產率等指標，分析 ＰＣＯＳ組和非 ＰＣＯＳ組預測 ＯＨＳＳ的因子及模型。臨床妊娠定義為停經６周（約為胚胎移植後 ４周）時經陰道超聲檢查可見至少１個妊娠囊。臨床妊娠率＝妊娠囊數／胚胎移植數×１００％，活產率＝活產數／胚胎移植數×１００％。
三、統計分析
使用統計軟件對所有數據進行分析。計量資料以均數±標準差（珚ｘ±ｓ）或四分位數表示。分類變量用百分數（％）表示，組間比較通過χ２檢驗進行分析。在ＰＣＯＳ組和非ＰＣＯＳ組中分別進行 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ迴歸分析，研究預測因子與 ＯＨＳＳ發生的關係。使用受試者工作特徵曲線（ＲＯＣ）分析和曲線下面積（ＡＵＣ）來比較 ＨＣＧ 日 Ｅ２、獲卵數及 ＨＣＧ日 Ｅ２和獲卵數組合模型在 ＰＣＯＳ和非 ＰＣＯＳ組中預測 ＯＨＳＳ的能力。Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。
結 果
一、各組患者的基本資料比較
本研究共納入1233個ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治療週期：ＰＣＯＳ組（ｎ＝９１）和非ＰＣＯＳ組（ｎ＝１ １４２），兩組中又根據患者是否發生ＯＨＳＳ分為ＯＨＳＳ組和非ＯＨＳＳ組兩個亞組。統計分析各組一般資料顯示，在非ＰＣＯＳ患者中，ＯＨＳＳ亞組患者年齡顯著低於非 ＯＨＳＳ亞組（Ｐ＜０．０５），ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和 ＡＦＣ 顯著高於非 ＯＨＳＳ 亞組（Ｐ＜０．０５）；對於 ＰＣＯＳ患者，ＯＨＳＳ和非 ＯＨＳＳ兩亞 組 之 間 ＢＭＩ、ｂＦＳＨ、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ、ｂＥ２、ｂＴ 和ＡＦＣ各指標差異均無統計學意義（Ｐ＞０．０５）（表１）。
二、各組患者促排卵情況和妊娠結局比較
對各組患者促排卵情況和妊娠結局進行統計分析顯 示：對 於 非 ＰＣＯＳ 患 者，ＯＨＳＳ 組 的 ＨＣＧ 日 Ｅ２、獲卵數、優質胚胎數、臨床妊娠率和活產率均顯著高於非 ＯＨＳＳ 組（Ｐ＜０．０５）；對 於 ＰＣＯＳ 患 者，ＯＨＳＳ組的 ＨＣＧ日 Ｅ２、獲卵數和優質胚胎數顯著高於非 ＯＨＳＳ 組 （Ｐ＜０．０５）。然 而 促 排 卵 持 續 時間、臨床妊娠率和活產率等指標比較組間沒有顯著性差異（Ｐ＞０．０５）（表２）。
三、非 ＰＣＯＳ和 ＰＣＯＳ患者發生 ＯＨＳＳ的預測因子分析
為了評估年齡、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ、ＡＦＣ、ＨＣＧ 日 Ｅ２和獲卵數對 ＯＨＳＳ的預測能力，我們繪製ＲＯＣ 曲線並計算每個變量的 ＡＵＣ。對於非 ＰＣＯＳ患者，預測 ＯＨＳＳ 的 最 佳 截 止 點 分 別 是：年 齡為３０．５ 歲、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 為０．４８２、ＡＦＣ為１１．５個、ＨＣＧ 日 Ｅ２為１４ ７５１．９ｐｍｏｌ／Ｌ、獲卵數１４．５個，敏感性分別為６３．１％、９４．７％、７８．９％、８９．５％、８９．５％，特異性分別為６３．２％、３６．３％、６５．１％、７１．１％和７４．５％。對於 ＰＣＯＳ患者，以上幾項截止值均高於非 ＰＣＯＳ患者，預測 ＯＨＳＳ的最佳截止點分別是：年齡為３２．５歲、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 為１．３５４、ＡＦＣ為１３．５個、ＨＣＧ日Ｅ２為２９ ２００．０ｐｍｏｌ／Ｌ、獲卵數２５．５個，敏感性和特異性分別為５０．０％、６２．５％、８７．５％、８７．５％、８７．５％和７７．１％、５９．０％、３４．９％、９３．９％、９４．０％（表３）
四、非 ＰＣＯＳ和 ＰＣＯＳ患者發生 ＯＨＳＳ的預測模型分析
與其他變量相比，ＨＣＧ 日 Ｅ２值和獲卵數顯示出更好的預測能力。將上述兩個變量包含在同一模型中，旨 在 產 生 具 有 改 進 特 性 的 預 測 模 型。 在ＰＣＯＳ組和非 ＰＣＯＳ組中，ＨＣＧ 日 Ｅ２值和獲卵數組合模型 與 模 型 內 單 個 變 量 的 ＡＵＣ 值 無 顯 著 差異。在非 ＰＣＯＳ組，組合模型確定的最佳閾值與單個變量相比具有更高的特異性（８６．４％），但是敏感性略低（８４．２％）。然而，在ＰＣＯＳ組，組合模型確定的最佳閾值具有略低的特異性（８７．８％），但具有更高的敏感性（１００．０％）（表３，圖１）。
討 論
PCOS作為最常見的內分泌疾病，是育齡婦女發生OHSS的重要危險因素。PCOS患者在 ＣＯＨ過程中對 ＨＭＧ 的反應可能是波動 的。為 了 避 免OHSS發生，選擇低起始劑量可能導致卵巢無反應或單個卵泡發育；而稍高的起始劑量又可能導致卵巢過度募集，並 使 患 者 面 臨 發 生OHSS的 高 風險。在目前的研究中，尚未報道將上述指標用於預測PCOS患者OHSS的發生風險。同時，尚未報道PCOS與非PCOS患者之間OHSS預測因子的比較。
之前 一些研究認為，年 齡、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ、ＡＦＣ、ＨＣＧ 日 Ｅ２和 獲 卵 數 可 以 作 為OHSS的 預 測 因子。本研究中 Ｌｏｇｉｓｔｉｃ迴歸分析顯示，ＨＣＧ 日Ｅ２ 和獲卵數用於OHSS預測比年齡、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和ＡＦＣ有更高的特異性和敏感性。由於年齡、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和 ＡＦＣ 的 ＡＵＣ 均小於０．８，故被排除在預測模型之外。ＨＣＧ 日 Ｅ２＞２９ ２００．０ｐｍｏｌ／Ｌ 和獲卵數＞２５．５是預測 ＰＣＯＳ組發生中重度OHSS的重要指 標；ＨＣＧ 日 Ｅ２＞１４ ７５１．９ｐｍｏｌ／Ｌ 和獲卵數＞１４．５個是預測非 ＰＣＯＳ組中重度OHSS發生高風險的重要指標。當將這兩個預測因子組合為一個預測模型時，ＰＣＯＳ組和非 ＰＣＯＳ組的預測模型中 ＡＵＣ值均稍高於單個變量值，但尚無顯著性差異（Ｐ＞０．０５）。
本研究中，２．１９％的病例有中度至重度OHSS。此值與 Ｎａｓｔｒｉ等研究結果（３．８％）相近。PCOS組OHSS患病率顯著高於非 ＰＣＯＳ組［８．８％（８／９１）ｖｓ．１．７％（１９／１ １４２），Ｐ＜０．０５］。此外，非PCOS－OHSS組臨床妊娠率為５５．６％，顯著高於非ＰＣＯＳ－非OHSS組（Ｐ＜０．０５）。如表２ 所示，PCOS組的OHSS和非OHSS患者的臨床妊娠率和活產率比較無顯著性差異（Ｐ＞０．０５）。
之前有研究報道，OHSS更可能發生在年輕女性中，我們在非PCOS人群中的研究結果證實了這一觀點。與非PCOS組相反，年齡較大的患者在PCOS組可能更容易發生OHSS，但尚無顯著性差異，這與之前的一些研究結論一致。此外，我們發現在非PCOS組中，OHSS組的血清 ｂＬＨ／ｂＦＳＨ（PCOS的激素特徵）比例顯著高於非OHSS組。PCOS患者OHSS 組與非 OHSS組之 間血清ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 沒有顯著性差異，這與之前的一些研究結論並不一致。
Ｋｗｅｅ等報道１１０名女性在 ＣＯＨ 後接受第１次ＩＶＦ 治療，結 論 是 不 育 的非PCOS女性預測OHSS的最佳截止點為１２個 ＡＦＣ，敏感性和特異性分別為８８％和８０％。本研究結果與之相似。另外，Ｎｇ等在第１次ＩＶＦ 週期中研究了１２８名女性，發現當 ＡＦＣ＞９時，OHSS發生風險的敏感性為６０％，特異性為７１％；本研究中的截止值要高於該結果，猜想其原因可能是卵巢低反應的患者被納入了他們的 研 究。Ｋｗｅｅ等認 為 在 預 測 OHSS事件中，ＡＦＣ ＞１４具有更高的 敏感性（８２％）和 特 異性（８９％）；本研究中 PCOS患者的預測值與該研究相似，但非PCOS患者的預測值低於此值，可能由於納入人群的條件不同所致。
當 ＨＣＧ日Ｅ2水 平為8077．67ｐｍｏｌ／Ｌ 時，Ｔａｒｌａｔｚｉ等認為重度OHSS的敏感性為８５．０％，特異性 為 ７１．８％。Ｇｒｉｅｓｉｎｇｅｒ等研 究 顯 示 ＨＣＧ 日Ｅ２水平為２１６５３．０ｐｍｏｌ／Ｌ，是預測PCOS女性發生重度 ＯＨＳＳ的閾值，敏感性和特異性分別為６２．３％和６３．６％。當 ＨＣＧ日 Ｅ２水平＞１８ ３５０ｐｍｏｌ／Ｌ時，發 生 ＯＨＳＳ 風 險 的 敏 感 性 為 ８３％，特 異 性 為８４％，我們的研究結果與之相似。另外，Ａｓｈｒａｆｉ等共研究了７ ０７３個ＩＶＦ／ＩＣＳＩ週期，ＨＣＧ日Ｅ２＞７ ５０５．２ｐｍｏｌ／Ｌ，對 非PCOS患 者 發 生 中 度／重 度OHSS預測敏感性為９６．５％，特異性為８３．７％；而本研究中非PCOS女性 ＨＣＧ 日 Ｅ２閾值是 Ａｓｈｒａｆｉ等提出的兩倍，這可能是由於他們的研究人群僅限於新鮮胚胎移植的週期。
Ｅｌｄａｒ－Ｇｅｖａ等研究５６例女性在 ＣＯＨ 後接受ＩＶＦ治療，非pcos患者預測 OHSS的最佳截止點是獲得 １４個卵母細 胞；在 Ａｓｈｒａｆｉ等的研究中，非pcos患者預測OHSS風險的最佳臨界點是獲得１５個卵母細胞，敏 感 性 為 ７１．１％，特 異 性 為７２．４％，上述兩項研究結果與以往研究一致，且我們的研究也與之相似。而另一項研究表明，９個卵母細胞是預測中重度OHSS的最佳閾值，敏感性為８０％，特異性為5５％。有學者分析了2253個ＩＶＦ／ＩＣＳＩ治療週期，他們發現，對於OHSS患者其預測值為獲得２５個卵母細胞，敏感性為７９％，特異性為 ６０％；我們的研究中pcos女性OHSS的 預 測 值 與 之 相 似，但 明 顯 高 於 我 們 預 測 的 非pcos患者發生OHSS的閾值，這可能是由於在他們的研究中卵巢反應過度的女性（≥２０個卵母細胞佔１２．８％）被納入了研究。
綜上所述，本研究首次研究了pcos患者ＩＶＦ／ＩＣＳＩ期間HCG日Ｅ２和獲卵數與OHSS發生之間的關聯。本研究中的預測模型與其他人進行的比較雖然內部指標存在差異，但在我們的研究中敏感性和特異性有所提高。雖然本研究仍存在一定的侷限性，有待於進一步行多中心的前瞻性隊列研究對pcos和非pcos女性之間中重度OHSS發生的預測進行探討和驗證。但在pcos組和非pcos組中，
與年齡、ｂＬＨ／ｂＦＳＨ 和 ＡＦＣ 這３個指標比較，ＨＣＧ日 Ｅ２和獲卵數能更好地預測OHSS的發生；ＨＣＧ日Ｅ２和獲卵數組合模型的 ＡＵＣ與模型內單個預測指標的值無明顯差異，但它們的截止值在兩組之間是不同的，在臨床應用時可以單獨考慮，以期儘早對高危患者做出個體化預防OHSS發生的診療方案。
【參考文獻】
（略）
