肝癌概述及影像学表现

肝细胞性肝癌 （hepatocellular carcinoma HCC）即我们平时所谓的肝癌。

• 成人最常见的肝原发性恶性肿瘤
• 与乙型肝炎关系密切，50-90%合并肝硬化，39-50%肝硬化并发肝癌
• 肝细胞癌：主要由肝动脉供血，为不同程度的多血管肿瘤，易发生出血、坏死、胆汁淤积和癌细胞的脂肪变性。易侵犯下腔静脉、肝静脉、门静脉，形成瘤栓和肝内转移
• 肝门附近侵犯胆管可产生黄疸症状
• 肝外转移：最长转移至肺、骨、肾。

肝癌的大体类型

• 巨块型：大于5cm
• 结节型：直径小于5cm
• 弥漫型：细小癌灶，广泛分布

肝癌的生物学特性和肿瘤大小关系密切，肿瘤浸润、癌栓形成，卫星灶形成，转移，与肿瘤大小呈正相关

小肝癌（Small Hepatocellular Carcinoma，SHCC）

手术切除率为70-80%，10年生存率为53%

对于小肝癌，早期发现，早期诊断、早期治疗是关键

小肝癌病理诊断尚未统一，中国肝癌病理协作组标准：单个癌结节最大直径不超过3cm，多个癌结节数目不超过2个，最大直径之和应小于3cm

多样化，与大小、部位、生长速度、有无转移及并发症有关

• 病灶小时，可无症状
• 进展后，常见症状：肝区疼痛，消瘦乏力，上腹部包块
• 80%以上病人AFP 升高。

• 单发病灶，外科切除
• 多发结节或弥漫型，介入栓塞 治疗，放化疗

影像学（放射学）表现

平片、胃肠造影

• 平片帮助不大
• 胃肠造影观察肝硬化，食道V曲张情况。

血管造影表现

• 肿瘤供血血管扩张增多
• 增多，迂曲，不规则肿瘤新生血管
• 血管有不规则侵犯和狭窄
• 不均匀的肿瘤染色
• 动静脉短路：动脉相静脉显影
• 造影剂潴留，肿瘤内有斑点影
• 门静脉或肝V内瘤栓，静脉内平行的索条影，充盈后可见缺损

DSA

CT 平扫

表现为大小不等，数目不定的低密度灶

• 低于正常肝脏20Hu
• 边缘模糊或不整齐，表现为浸润性生长特征
• 带包膜者有清楚的界限
• 有的呈等密度灶
• 伴发脂肪肝，极少数可能表现为高密度灶
• 伴有出血或钙化，中心可出现高密度影

CT 增强（动脉期）

• 90%肝癌由肝动脉供血，多血供，动脉期明显强化。由于病灶中心多伴有液化坏死，强化不均匀，往往表现为周边强化
• 动静脉短路是肝癌的特征性表现，门脉强化程度与主动脉一致（此时门脉、下腔静脉未强化）
• 肝癌伴有脂肪变性或透明细胞变性，其增强密度不一致
• 少血供病灶，动脉期不强化或仅有轻度强化，成为低或等密度
• 小肝癌（80%上）呈均匀强化

CT 增强（门脉期）

此时门静脉与肝实质强化，此时病灶CT值下降，正常肝实质上升

• 大部分病灶呈低密度
• 有时有些肿瘤细胞外间隙较大，造影剂分布多，滞血时间长，不仅动脉期强化明显，而且在门脉期或其后4~5分钟仍可持续强化，呈均匀或不均匀高密度。此种情况在MRI中常见，在CT中相对少见
• 此期可显示血管受侵情况：门脉癌栓时，门脉主干或分支不显示，表现为血管不规则变细、中断

CT 增强（平衡期）

此期造影剂在肿瘤组织及肝实质的细胞外间隙达到平衡

• 肿瘤和肝实质的密度均匀下降，两者之间对比减小，病灶呈低密度或等密度
• 此期对病灶检出意义不大，对血管显示不佳。结合增强早期（动脉期）、中期（门脉期）的强化表现，有助于定性诊断：特别是不典型肝癌和肝血管瘤作鉴别，此时大多数肝癌为低密度，极少为等密度；而血管瘤绝大多数为高密度，极少为等密度。

动脉造影CT

CTA ：利用CT具有较高密度分辨率的特点，正确显示病变的血流动力学改变，以达到提高诊断率的目的，造影剂用量少

CTAP：肠系膜上动脉（脾动脉）插管后，一边经导管注入造影剂，一边行CT扫描；得到CT的门脉影像，利用肝脏血供的特点，增大正常肝脏与病变的密度差。

门静脉造影

经肠系膜上动脉门脉造影 可见低密度门脉瘤栓

经肝动脉CT造影可见明显肿瘤染色

肝癌、肝硬化（平扫及增强）

肝硬化，肝癌

肝硬化、弥漫结节性肝癌

MRI 平扫

• T1WI：稍低信号；T2WI：稍高信号
• 大于5cm，形态可不规则
• 80%信号不均匀，边界清楚或不清楚

T1WI：

肝癌在T1WI表现为低信号

• 大多数肿瘤因中心出血坏死----表现为混杂信号
• 低信号中加杂点或片状高信号或更低信号。

脂肪变性是肝癌的病理特征之一，在MRI图像中脂肪为高信号

• 小肝癌、单结节肝癌中脂肪变性最常见。虽然在T1WI病灶信号的改变和肿瘤大小无直接关系，但小肝癌在T1WI呈高信号更常见（高信号51%，低信号31%，等信号18%）。高信号除了脂肪变性，病灶内出血外，还与肿瘤分化程度有关。

T2WI

• 病灶为稍高信号，均匀或不均匀，清楚或不清楚，其中可见更高信号或低信号
• 病灶内更高信号可以是坏死，液化、出血、病灶内扩张的血窦
• 低信号可以是凝固性坏死，纤维组织或钙化
• T2WI低信号或等信号的肿瘤分化程度高。低信号往往显示少血供，高信号往往提示多血供

包膜

乙肝肝硬化发生的肝癌，包膜出现70~80%，与生长方式和肿瘤大小有关。

包膜有两层结构

• 内层为纤维组织成分
• 外层为受压的血管和新生胆管

T1WI为表现为肿块边界清楚，可见肿块周围完整或不完整的低信号带，厚度不一，0.5~12mm之间。包膜出现时，高度提示肝癌。T2WI对包膜显示率较低

肝内占位除了肝腺瘤、肝癌可见包膜外。血管瘤、转移癌，FNH一般无包膜形成。

肝右叶（巨块型）肝癌

小肝癌

肝癌门静脉癌栓