主编按语 · 陈路川教授
随着技术的创新，理念的变革，外科医生在胃肠肿瘤诊治中的地位和角色也随之不断变化。新时代背景下，“好钢用在刀刃上”，这正是对一名优秀胃肠肿瘤外科医生的最高要求。所以，我们提出，胃肠肿瘤的外科治疗需要迈出精准化、个体化的步伐。这样精准化、个体化的管理必须贯穿于胃肠肿瘤的整个诊疗过程。影像学的精准诊断伴随着外科术式的演变，已经成为外科手术治疗方向的“发令员”。
在选择外科手术术野的进入方式时，我们经历了血管解剖、淋巴清扫、整块切除等时代，而今，精准膜平面解剖时代正在降临，完整系膜切除和神圣平面延续等理念和技术帮助外科医生实现精准操作，从而降低了肿瘤复发率和并发症发生率。对合适的病人，选用全腔镜/NOSES（经自然腔道取出标本手术）+快速康复+围手术期营养管理的方案，可以实现微创、快速、精准的围手术恢复过程。同时，我们也要关注到少见类型病种，总结诸如残胃癌一类患者的精准诊断和治疗方法。
综上所述，胃肠肿瘤精准外科治疗的建设必是全面而立体，但也是任重而道远，我们希望这将为广大胃肠肿瘤患者带来更多的福音。
本期执行主编
陈路川 教授
主任医师、教授、福建省肿瘤医院胃肠肿瘤外科科主任。兼任福建省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员、中国医师协会上消化道外科医师委员会副主任委员、中国医师协会结直肠肿瘤NOSES专业委员会副主任委员、中国NOSES联盟副主席、中国抗癌协会胃癌专业委员会外科学组副组长、中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、福建省抗癌协会大肠癌专业委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌科普福建教育基地主任、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会常委、中国临床肿瘤学会CSCO胃肠间质瘤专家委员会常委等。
执行主编陈路川教授推荐——
从胃癌外科术式的演变感受影像学的精准作用
叶再生 博士
福建省肿瘤医院胃肠外科主治医师、医学博士，日本国立癌症中心中央医院、东病院、日本癌研有明医院、韩国首尔国立大学医院访问学者、第18届中华外科青年学者奖二等奖获得者、福建省医学会肿瘤分会青年委员会副主任委员、中国抗癌协会胃癌专业委员会青年委员会委员、国际胃癌协会（IGCA）会员、中国抗癌协会肿瘤支持治疗外科专业委员会委员、中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会青年委员会委员、中国抗癌协会整合肿瘤学专业委员会青年委员会委员、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会青年委员会委员等。
正文
胃癌外科的术式在近百年漫长的发展历史中，经历了数次的演变。术式从小到大，从简到繁，而又再次经历变革，从大到小，从繁到精。例如，胃癌从单纯的胃切除发展至淋巴结清扫的根治术，甚至多脏器联合切除，最终回归至精准淋巴结清扫及膜解剖根治。这些演变的核心目的在于以尽量少的代价，减少脏器切除，同时不断提高患者的生存率，降低复发率。
一、胃癌外科术式演变——解剖学提供了可靠依据
日本胃癌术式 50 余年来的探索和发展，奠定了当今世界以 D2根治术作为进展期胃癌的标准术式。随着日本胃癌死亡率的不断下降， 除了早诊早治及化学药物的功劳，其中更加得益于其对于个体病例精准的诊断和术式选择。
近10年以来，以日本学者为代表基于膜解剖相关理论提出有关膜解剖相关术式，更是为广大的胃癌外科医生提供了一种新的手术入路。
图1 日本胃癌死亡率逐年下降
对此，解剖学提供了可靠的依据，我们认识到腹膜组成是由间皮细胞+结缔组织的支持，筋膜是增厚的疏松结缔组织，没有间皮细胞，系膜是两层脏层腹膜之间包裹血管、神经、淋巴、脂肪组织，腹膜下筋膜是包裹腹膜外脂肪组织的薄层结缔组织，具有深浅两叶，为胃肠癌手术不可破坏之层面。融合筋膜是相邻的浆膜组织逐渐固定并融合， 最终形成的薄层结缔组织结构，最著名的 Toldt's 筋膜。融合具有不均一性，有的部位表现为浆膜犹存，有的部位浆膜融合成新的筋膜，有的部位则退化成疏松结缔组织，比如常见的“天使发丝”。1982年，Heald 提出TME手术，TME手术将患者局部复发率由 30%降至5%～8%，各期的总体 5年生存率由48%～50%提高到68%～74%；2009年，Hohenberger提出CME手术，CME手术可使结肠癌的5年复发率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。Heald描述“筋膜”的重要意义：“筋膜是癌症扩散几乎难以穿透的屏障，是脏层和壁层之间难以穿透的无血管平面”，故此，遵循膜解剖的手术可以减少“癌泄漏”，降低复发率，同时又可避免手术并发症的产生。
二、胃癌外科术式演变的引路先锋？——影像学当仁不让！
正如上所述，胃癌外科术式演变的最终结果是为了提供精准的诊疗，而在这其中，何者为引路先锋？影像学当仁不让！肿瘤学角度而言，其提供了TNM分期供外科医生作出何时手术的时机，手术学角度而言，其提供了血管、淋巴结、系膜的入路可行性，供外科医生作出何处手术的抉择。故影像学的精准作用对于外科术式的确立不言而喻。具体详述如下。
1、胃癌术前T分期是影响根治程度的首要因素
其中cT4b的判断尤为重要。cT4b在膜解剖理论中，属于完全突破胃完整系膜切除范围外，在胃癌术式的演变过程中，1969年和田氏曾经提出过 Appley 术式（手术时需切断腹腔动脉根部，施行2/3尾侧半胰和脾的全胃切除）作为胃癌根治的究极术式。进入21世纪以来，大多数的外科医生已经认识到，该术式并不能有效提高患者的生存率而将并发症置于极高风险。因此，新辅助治疗的加入成为胃癌围手术期治疗的重要武器。影像学对于cT4b的精准判断，则能避免类似 Appley术式等联合脏器切除术式的盲目应用，而代之以新辅助治疗来降期。除了cT4b以外，在日本胃癌新辅助治疗指征中，还明确提出Bulky N概念，将沿肝总动脉、腹腔动脉、脾动脉有长径>3 cm的肿大淋巴结（包含2枚以上的融合淋巴结）或邻接2枚以上、长径>15 mm的肿大淋巴结定义为Bulky N，建议行术前S-1+顺铂方案化疗后根治性手术切除。而判断Bulky N2取决于影像学的细致分析。
图2 CSCO胃癌诊疗指南关于胃癌CT的T分期征象
图3 3个第 2 站淋巴结大于 1.5cm影像举例
图4 1个第 2 站淋巴结大于 3.0cm影像举例
2、胃癌诊疗中经常遇到“腹膜后淋巴结肿大”拦路
世间所有的相遇并不都是久别重逢。也并非所有的“腹膜后淋巴结肿大”治疗都混为一谈。首先，16组（腹主动脉旁淋巴结）是最常见的影像学提供腹膜后淋巴结肿大位置。JCOG 0405 研究发现PALN转移（16a2b1)的病人经新辅助化疗后 R0 切除率可达82%，5年存活率甚至达 57%，与Ⅲ期胃癌病人的总体预后相仿。因此，精准影像学必须区分16a2b1淋巴结肿大和非16a2b1淋巴结肿大，对于怀疑16a2b1淋巴结转移，可以经过新辅助治疗后行D2+PAND术式（腹主动脉旁淋巴结清扫术），而对于非16a2b1淋巴结转移，则属于转化治疗范畴，预后和根治条件也完全不同。
图5 JCOG0405研究中16a2b1清扫组的5年总生存率和无病生存率
图6 16组淋巴结各亚组
图7 16a2组淋巴结肿大
当然，除此以外，还有非16组淋巴结转移的“腹膜后淋巴结肿大”。例如，13组淋巴结（胰头后淋巴结），属于腹膜后淋巴结，但在胃窦癌侵犯十二指肠算区域淋巴结，仍在D2根治范围内；8p（肝总动脉后方）,12p（门静脉旁淋巴结）淋巴结也属于腹膜后淋巴结，但对于完整系膜切除术式来说，这两组淋巴结仍在其范围之内；9组（腹腔动脉根部淋巴结）有时也出现在腹膜后，但它属于D2根治范畴。所以，“腹膜后淋巴结肿大”是一典型依靠精准影像学确立诊疗方向的案例。
图8 13组淋巴结肿大 图9 9组淋巴结肿大
3、精准影像学对AEG诊疗的意义
对于食管胃结合部癌（AEG），即位于食管胃连接线EGJ（齿状线）上下5 cm范围内的腺癌，精准影像学对于其诊疗更具有特殊意义。
Siewert分型由1987年德国医生Siewert提出，按肿瘤中心的可分3型：I型：远端食管腺癌，肿瘤中心位于EGJ上1～5 cm，目前共识推荐经胸入路，Ⅲ型：贲门下癌， EGJ下2～5 cm，Ⅲ型目前共识推荐经腹入路，Ⅱ型：贲门癌，EGJ 上 1cm～下 2 cm，Ⅱ型则根据食管侵犯距离视情况而定。
此外，日本 Nishi 分型也曾广泛应用，E型位于EGJ近端；EG型位于EGJ近端为主；E=J型肿瘤中心位于EGJ上；GE型位于EGJ远端为主；G型位于EGJ远端。精准影像学首先应推测 EGJ 线的位置，通常从上消化道造影（GI）来看，EGJ线位于食管下段最狭窄的部位，如果存在食管裂孔疝等情况，则以胃大弯纵行皱襞的近侧终末端为标志，其次，增强CT对于肿瘤中心位置的判断具有一定参考意义。
结合术前TNM的分期，精准影像学在食管胃结合癌的诊疗中具有立体化的建设意义。
图10. 食管胃结合部癌Siewert分型
三、结语
规范化的胃癌诊治应该因期施治，结合多种治疗方案，力争降期，避免扩大手术，减小创伤，同时提高生存率。胃癌外科术式演变的任何阶段都离不开精准影像学的作用。胃癌外科与影像学在多学科协作理念（MDT）指导下，始终合作共赢，协同发展。
主编评语 · 陈路川教授
胃癌外科术式演变的核心目的在于以尽量少的代价，减少脏器切除，同时不断提高患者的生存率，降低复发率。影像学的精准作用对于外科术式的确立不言而喻。从肿瘤学角度而言，其提供了 TNM 分期供外科医生作出何时手术的时机，手术学角度而言，其提供了各种手术入路的可行性，供外科医生作出何处手术的抉择。该篇述评从胃癌诊疗的各个角度对其中精准影像学的作用进行了详述，为胃癌外科及影像学科之间铺路修道，牵线搭桥！
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