本文更新的内容大多来自2018年10月至2019年9月期间，发表于JBJS（美国骨与关节外科杂志）、AJSM（美国运动医学杂志）以及Arthroscopy（关节镜杂志）的证据等级为I级和II级的临床和基础研究，需要说明的是这篇综述并不是对所有与运动医学相关的研究都进行了详尽描述。

★★膝关节损伤★★

前交叉韧带

对于高水平运动员ACL重建移植物的选择，仍然存在争议。最近一项随机对照研究（RCT）比较了BTB、自体四股腘绳肌腱单束重建、自体腘绳肌双束重建的临床效果，研究共纳入330例患者，随访5年时随访率95%。

3组患者5年的前交叉韧带生活质量评分（ACL-QOL）无显著差异。

然而，与BTB组(4%)相比，腘绳肌腱单束重建组(15%)和腘绳肌腱双束重建组(16%)外伤导致移植物再损伤率显著增高(近4倍)。与预期一样，采用BTB组(10%)患者的膝痛或膝前痛的发生率与腘绳肌腱单束重建组(4%)和双束重建组(2%)相比显著增加。

整体患者恢复到受伤前活动水平的比率很低，只有37%左右，各组间无显著差异。

美国运动医学杂志发表的一篇系统综述和Meta分析，主要比较早期ACL重建（受伤3周内）是否比延迟ACL重建（受伤10周以上）导致更多的并发症，尤其是关节僵硬和关节纤维化等。文章纳入了8篇随机对照研究，共计505例患者，平均年龄为28岁，男女比例为2.4:1，两组患者数量大致相等(270例为早期重建，235例为延迟重建)。

作者发现不同手术时间在术后活动度丢失、关节纤维化、ACL再断率和关节松弛等方面没有显著差异。需要注意的是本文纳入的8篇研究在术前活动范围、移植物选择、康复方案等方面存在高度异质性，并且纳入研究的证据等级较低，所以其最终结论尚存疑问，仍需要进一步研究。

手术医生使用自体腘绳肌腱进行ACL重建时，有时会获取直径较小的移植物。2019年美国运动医学发表的一篇系统综述纳入了10项研究（1 Level-II 、9 Level-III），主要比较自体腘绳肌腱移植与异体肌腱+自体腘绳肌腱混合移植重建ACL的效果，至少经过24个月的随访，结果显示2组患者术后临床效果评分、KT-1000结果和术后肌腱断裂率等方面无显著性差异。本文的主要限制是纳入研究基本为非随机对照研究和回顾性观察研究，并且纳入研究选择使用异体肌腱的时机存在明显异质性，其结论尚需高质量的随机对照研究验证。

尽管ACL重建的手术数量逐年增加，理想的预防ACL二次损伤方案和重返运动的标准仍然未知，Justin等发表的一篇系统综述和meta分析了进行ACL重建的患者术后是否可以依据基于运动测试的公认标准来降低ACL二次损伤的风险，共有4项研究符合纳入标准，提取纳入研究的回归运动测试数据(等速测试和单足跳测试等)。

根据患者是否符合重返运动标准并重返运动（重返运动是指病人完全不受限制地参加运动），或不符重返运动标准重返运动，将数据一分为二。结果显示客观重返运动标准与ACL二次损伤的风险之间没有显著的相关性。

虽然没有显著意义，但作者发现不符合重返运动标准患者ACL移植物再损伤的发生率(12%)与符合重返运动标准患者(6%)相比有所增加，并得出结论，可能存在一种用现有数据无法检测到的保护性关联。ACL重建后重返运动的标准仍不明确，需要更多的研究来帮助外科医生更好地指导患者安全重返运动。本研究的不足是纳入的的研究较少，只有4篇研究，并且各篇研究之间异质性较大 (I2= 74%)。

Huang等发表的一篇meta分析纳入了8篇关于预防ACL损伤的前瞻性随机对照研究（RCT）和丛集随机对照研究（Cluster Randomized Control Study）。

结果显示ACL 损伤预防计划(IPPs)具有显著的保护作用，损伤率降低了53%。虽然已经有一些关于这个主题的系统综述，但这项研究是迄今为止最清晰的分析之一，研究只纳入了随机对照研究，并解决了纳入研究的聚类效应偏差。

该研究的主要局限性是预防计划仅限于足球运动，可能对其他体育运动的推广意义较小，因为不同运动的损伤预防计划存在差异。作者提倡在ACL损伤预防计划制定中保持灵活性，以便在各个项目中更好的应用。前交叉韧带损伤的预防是一个被忽视的研究领域，有很大的改进的机会。

半月板

促进半月板修复后愈合是一个非常有趣的领域，在波兰进行了一项高质量的随机对照研究（RCT），共纳入40例患者，其中20例患者(21处半月板损伤)单独进行了半月板修复术，另外20例患者(23处半月板损伤)半月板修复术后进行了骨髓激发技术(BMVP)。

所有的撕裂都是完整的、不稳定红白区域的垂直撕裂(大部分桶柄撕裂)，所有修复采用全内或者由内到外的垂直褥式的缝合方法。

骨髓激发技术（BMVP）组采用45度微骨折锥在髁间切迹外侧开6 -7个微骨折孔。（图片来源:How Should We Evaluate Outcomes for Use of Biologics in the Knee？J Knee Surg 2015;28:35–44.）

两组患者基线特征相似，术后康复方案相同。半月板的愈合是通过二次关节镜下盲法进行评估的，平均随访时间(35±4周)，结果显示骨髓激发技术（BMVP）组修复愈合率(100%)优于对照组(76%)(p = 0.0035)。

随访32个月- 51个月后发现BMVP组的继发性疼痛和功能评分较对照组有所改善，建议外科医生在进行单纯半月板修复的患者中应该考虑采用骨髓激发技术（BMVP）这种简单、快速、低成本的辅助方法。

ESCAPE(Early Surgery Versus Conservative Therapy for Meniscal Injuries in Older Patients）研究小组进行了一项非劣效性、多中心、非盲性随机对照研究（RCT），主要比较中老年半月板损伤早期手术与保守治疗的临床效果，患者年龄在45岁- 70岁之间，诊断为无膝关节绞索症状的半月板撕裂，患者骨性关节炎程度(Kellgren-Lawrence分级)0-3级，作者比较了物理治疗和关节镜下半月板部分切除术的临床效果。在这项研究中，对照组162名患者参与了为期8周的物理治疗(共16次，每次30分钟)，手术组159名患者接受关节镜下半月板部分切除术，手术组患者在4周内完成手术，术后采用的家庭康复方案。物理治疗组共有47例(29%)患者因症状持续而转入手术治疗组。

IKDC评分在关节镜下半月板部分切除术组中提高了26.2分，在物理治疗组中提高了20.4分，提示物理治疗效果不劣于关节镜下半月板部分切除术。

骨关节炎的影像学进展两组间无差异，经过探索性分析发现，与物理治疗相比，关节镜下半月板部分切除术更容易出现膝关节疼痛或肥胖增加。因此，ESCAPE研究组支持以下建议，即物理治疗可能被认为是替代关节镜下半月板部分切除术的首选治疗方法。

髌骨

初次创伤性髌骨脱位的治疗仍然是关注的热点领域，一项系统评价和meta分析主要比较了手术和非手术治疗初次创伤性髌骨脱位的临床疗效。

结果显示与保守治疗相比手术治疗组短期并发症更多，但是再脱位率更低（24个月-44个月），长期随访结果2种治疗方式没有显著性差异（72个月-86个月）。本文的限制是手术和非手术治疗初次创伤性髌骨脱位（PLD）的治疗方式上存在较高的异质性，例如手术方式有MPFL重建术、 MPFL修复术等，这对2种治疗方式的临床效果评估有一定影响。

另一项系统评价和meta分析关注了初次髌骨脱位后内侧髌股韧带的处理选择，结果表明对于初次髌骨脱位的患者来说，MFPL手术组和保守治疗组髌骨再次脱位率没有显著性差异。

然而，对于复发性髌骨不稳定的患者，内侧髌股韧带重建的效果优于内侧软组织重排等内侧软组织修复术。

解放军总医院李众利教授团队实施的一项前瞻性研究比较了髌骨侧单束经髌骨骨道技术和双锚钉技术重建MPFL的临床效果，结果表明双锚技术重建MPFL可使髌股关节的接触压力更均匀，在改善膝关节功能方面可能效果更佳。

★★肩关节★★

肩锁关节

近期多项研究评估了肌腱移植和新技术治疗严重肩锁关节脱位的手术效果和成本效益。一项meta分析比较了纽扣钢板和钩钢板固定治疗急性不稳定肩锁关节脱位的临床效果，结果显示纽扣钢板治疗的临床效果更好且疼痛评分更低。两种固定技术在并发症、术后复位丢失和手术时间等方面无显著差异。

英国研究人员进行的一项高质量随机对照研究（RCT），研究比较了急性III、IV度肩锁关节脱位纽扣钢板悬吊固定和保守治疗的临床效果。结果显示：与非手术治疗相比，术后1年手术治疗组在恢复运动、手术成本等治疗效果方面没有优势。但是从非手术治疗转向手术治疗的患者数量相对较高(16%)。根据笔者的经验，那些在非手术治疗后1年内仍能忍受持续性畸形的患者，在此之后接受手术的可能性较小，尚未发现与非手术治疗失败风险相关的具体患者因素，因此作者建议根据年龄、活动水平和偏好进行个体化治疗。

来自阿布扎比的一项随机对照研究（RCT），比较了关节镜手术和开放手术治疗急性肩锁关节脱位的临床效果，作者发现与开放手术相比，关节镜手术花费更多且手术时间更长。术前和术后第一天CC距离(术前：关节镜组29.2 mm，开放手术组28.1 mm)(术后第一天：关节镜组9.8 mm，开放手术组10.5 mm) 有统计学意义上的改善(P <.001>

肩袖

肩关节镜下治疗肩袖疾病的疗效仍然是热点问题。Cochrane 发表的一篇系统综述比较了关节镜下肩峰减压术对比安慰剂和保守治疗肩峰撞击症的临床疗效，共纳入8个随机对照研究（RCT），共纳入1062名患者，最后结论是：术后1年内肩峰下减压手术在控制疼痛、肩关节功能恢复以及健康相关的生活质量方面没有明显的优势。在所有研究中，肩峰下减压手术并发症的发生率均较低，与关节镜检查安慰剂组的不良事件发生率无差异，与所有涉及关节镜假手术的试验一样，本研究的主要局限性是不清楚安慰剂组的益处来源是关节镜本身还是手术冲洗的效果。

Moosmayer等人发表了他们之前已经发表的随机对照研究（RCT）的长期随访结果，该研究比较了中小型的肩袖撕裂（小于等于3 cm）关节镜下手术修复和物理治疗的临床效果。

纳入研究的103例患者中共有91例患者(修复组48例，物理治疗组43例)随访到了术后十年的数据，Constant score评分手术修复组比物理治疗组高9.6 分，手术修复组的优良率 (71%) 高于物理治疗组(42%)。手术治疗组ASES评分和VAS评分高于物理治疗组，肩关节肌肉力量2组没有显著差异。作者得出的结论是：手术治理和物理治疗中小肩袖撕裂临床结果随着时间的推移而变化，因此对于中小肩袖撕裂的年轻人和活动要求高的人主张手术修复。

肩袖修复术后的康复过程不尽相同，一项多中心随机对照研究比较了关节镜下肩袖修复术后早期康复与标准康复的临床效果，共206例行关节镜下修复的全层撕裂的患者符合标准，早期康复组的患者，吊带可以根据患者舒适的情况自行判断进行脱下和停用，并允许其在无痛的情况下进行活动，但不得举起重量超过1至2磅的物体。标准康复程序的患者除锻炼时间外，需要带上吊带。结果显示：与标准康复组相比早期康复组术后6周前屈和外展明显改善，其他时间点客观和主观观察结果没有显著差异，超声下评估再断率没有显著差异（早期康复组30% ，标准康复组33%），最后作者建议在关节镜下肩袖修复术后的前6周内应该考虑允许患者进行无痛苦的肩关节活动。

另一项随机对照研究中（RCT），也比较了肩袖修复术后使用悬吊制动和不使用悬吊制动的效果。共有80例小于3cm的中小型肩袖撕裂纳入研究，关节镜下修复后随机悬吊制动4周和不采用悬吊制动。随访结果显示：术后6周、12周时不制动组的活动度要优于制动组，术后6个月2组之间没有差异，超声复查2组术后肩袖完整性没有差异。最后作者建议对于中小肩袖撕裂的患者，术后可能不需要使用吊带固定。

关节镜手术目前已是一种安全有效的治疗肩关节前下方不稳定的方法。尽管手术效果良好，然而复发性失稳仍可能持续存在，并且存在除复发性脱位以外的并发症。

2019年美国肩肘外科杂志（JSES）上发表的一篇系统回顾，随访了关节镜下Bankart修复术后的长期(10年)临床效果，结果显示：78%的患者术后重返运动，31%的患者出现复发性不稳定，17%的患者二次接受手术，总的来说关节镜下Bankart修复术具有良好的长期结果。但令人担忧的是，59%的患者出现骨关节病，目前尚不清楚最初的创伤、手术过程或随后的不稳定哪个是引起骨关节病的主要原因，这是今后一个值得关注的问题。

肩关节前方不稳骨块移植手术并发症的发生率远高于软组织手术的并发症。一项系统综述评估了关节镜下remplissage 手术的临床效果，发现remplissage 手术是一种安全有效的手术方式。文章中有4篇研究比较了Bankart修复术与Bankart+remplissage手术的效果，其中有3篇研究报道Bankart+remplissage手术的再脱位率更低(0% to 5%)，单纯Bankart 修复术的再脱位率为(20% to 28%)。尽管尸体研究显示remplissage术后外旋活动度明显减小，但是临床研究显示remplissage术后外旋活动度受限不明显（5°-12°）。总的来说，与单纯Bankart修复术相比，Bankart+remplissage手术效果可以降低再脱位的发生率，同时患者的肩关节功能评分更高。

★★髋关节★★

2019年BMJ杂志发表的一项随机对照研究（RCT）比较了髋关节镜手术和物理治疗+调整运动方式治疗髋臼撞击综合征（FAI）的临床效果，共纳入222例患者(112人接受关节镜下手术治疗，110人接受物理治疗+调整运动方式治疗)，术前2组患者基线相似，所有患者的影像学Kellgren-Lawrence分级均为0级或1级。术后随访8个月，188例患者(85%)获得完整的随访数据，手术组13例患者在规定时间内未进行手术，物理治疗组中有4例患者转入手术组。

术后8个月手术组的髋关节日常生活活动评分--Hip Outcome Score Activities of Daily Living (HOS ADL) 平均评分高于物理治疗组10分，差异有统计学意义(p = 0.001)。与物理治疗+调整运动方式组相比，手术组髋部屈曲功能有较大改善，髋部屈曲疼痛减轻，2组患者均没有严重的并发症发生。文章建议对于症状持续时间较长的FAI患者，髋关节镜下手术的临床效果更好。

★★踝关节★★

一项纳入随机对照研究和观察性研究的系统综述和meta分析比较了急性跟腱断裂手术治疗和非手术治疗的再断率、并发症和功能恢复的结果。研究共纳入了10篇RCT研究和19篇观察性研究，共15862 例患者（9375接受手术，6487例患者非手术治疗），微创手术和开放手术都纳入了研究。29篇研究均报道了再断率，总体效果表明：手术治疗与非手术治疗相比，再次断裂率显著降低。手术治疗后总并发症发生率为4.9%（感染为主要并发症），而非手术治疗后总并发症发生率为1.6%(主要并发症为深静脉血栓形成)。

★★生物制剂★★

最近的一项双盲随机对照研究（RCT）发现，注射治疗富含血小板血浆（PRP）并没有改善冈上肌腱腱内撕裂的愈合以及患者的主观评分，反而会增加不良反应的发生率。研究共纳入84例患者，纳入标准：肩痛>6个月，Jobe test阳性，MRA显示单纯冈上肌腱内撕裂，实验组注射去白细胞PRP，对照组注射生理盐水，为避免产生偏移没有常规采用物理治疗，随访6个月时MRA结果显示2组患者肌肉容积恢复没有显著差异。

PRP注射组有更高的不良反应发生率，包括疼痛持续48小时以上，肩关节冻结，病变进展加快等，富血小板血浆注射组有7例患者接受了手术，对照组有2例患者接受了手术(p = 0.182)。

Scott等将57例髌腱炎患者随机分为3组：富白细胞-PRP组、去白细胞-PRP组和盐水组，注射后进行6周康复治疗。随访12周显示大多数患者（58%）髌腱VISA-P评分得到改善，但各治疗组之间无显著差异。

Lin等人进行了双盲RCT研究，随机选择了53例中等程度骨性关节炎患者的87个膝关节，每周注射3次去白细胞PRP、透明质酸或生理盐水。

随访1个月时与注射前相比各个注射组患者主观评分均有显著提高，但只有注射去白细胞PRP组在注射后2、6、12个月WOMAC评分均有改善。组间分析显示注射去白细胞PRP组与注射盐水组在2、6、12个月时存在显著差异，而注射透明质酸组与注射盐水组在任何时间点均无差异。

Di Martino的RCT研究比较了注射去白细胞PRP与透明质酸治疗膝关节骨性关节炎的临床效果，结果显示：随着时间的推移，注射去白细胞PRP和注射透明质酸都能减轻症状和改善膝关节功能，在随访的不同时间点与透明质酸相比注射去白细胞PRP无论是在症状-功能改善方面，还是在效果持续时间方面，注射PRP并没有提供总体上更好的临床改善。

译者简介

韩长旭

内蒙古医科大学第二附属医院运动医学科副主任医师，运动医学博士，中国医师协会运动医师分会肩肘学组委员，中国医师协会运动医师分会青年委员，中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员，中国骨科精英会运动医学专业会员，中国医学救援协会运动伤害学组常务委员，中国西部运动医学联盟委员，中国医药协会肩肘协作组委员，内蒙古医学会运动医学分会副主任委员，内蒙古医师协会运动医疗分会常务委员，核心期刊发表论著20余篇，其中SCI收录8篇(第一作者和通讯作者)。

专业擅长：肩袖损伤、"肩周炎"、肩关节复发性脱位的关节镜下微创治疗，膝关节前后交叉韧带损伤、前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折、半月板损伤、髌骨脱位、膝关节游离体的关节镜下微创治疗，踝关节扭伤、髋关节撞击综合征等微创治疗。

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