现在社会由于生活节奏的加快、劳动强度的增加以及随着年龄的增长，出现腰痛甚至腰腿痛的越来越多，而且年龄也越来越偏向年轻化，对于这方面的研究也在不断的增多，下面我和诸位结合自己工作中的体会谈一下这个问题。
目前在临床工作中，存在着这么几个问题：
•对椎间盘退变的治疗远不能令人满意。
•关于临床应用方面，更多的努力应致力于定义和认识其病理生理过程，而不是发展其他治疗方案。
•区别椎间盘退变和“椎间盘退变性疾病”。
•已经证实一特殊基因和退变的椎间盘变化之间存在关联。
•脊柱退变过程中伴随或并发的病理变化是椎间盘疾病的主要原因。
•治疗的最佳效果主要取决于“正确的筛选患者”。
下面我们简单了解一下脊髓、神经解剖
•在脊髓圆锥和硬膜囊内神经根的排列方向遵循高度有序化的模式，绝大多数头侧的神经根位于外侧，而未测的神经根位于中央。
•神经根命名：
颈椎，7个椎体8对颈神经，根据神经根经哪个椎弓根的头侧向外行走来命名。
T1以下：根据神经根经哪个椎弓根的尾侧向外行走来命名。
•腰椎间盘的病变最常累及其尾侧一个阶段的神经根。
•背根神经节DRG(dorsal root ganglion），位于椎间孔外侧边界之内。
•有三个分支：1.前支支配位于神经管腹侧的所有结构。
2. 窦椎神经，前支的反支，支配椎间盘、椎体后面和后纵韧带。
•3.背侧支：分三支，支配神经管背侧组织（肌肉、皮肤、关节突关节）。
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椎间盘疾病的自然病史：
•脊柱退变理论：目前所有的治疗方法均为缓解症状，而非治愈。
•脊柱的退变过程分三个阶段：
•1.功能障碍期：15--45岁，特点是椎间盘纤维环的周缘性和放射性撕裂及关节突的局限性滑膜炎。
•2.不稳定期：35--70岁，特征表现为椎间盘内部撕裂、进行性吸收、关节突关节的退变伴有关节囊松弛、半脱位和关节面破坏。
•3.稳定期：60岁以上，特点表现为在椎间盘和关节突关节周围出现骨质进行性肥大增生，导致阶段性僵硬或明显的强直。
脊柱每个阶段的退变速度并不相同。当一个节段处于功能障碍期，另一个节段可能已进入稳定期。椎间盘突出被认为是椎间盘退变处于功能障碍期和不稳定期时的并发症。由退变性关节炎产生的椎管狭窄是由于骨质过度增生压迫神经后产生的并发症，发生在不稳定期的后期和稳定期的早期。椎间盘塌陷4mm即可产生椎间孔狭窄而累及神经。大多数患者中，有症状的腰椎间盘突出有更好的结果。非进行性的神经功能障碍（马尾综合征除外），可采取非手术治疗。并可预期获得临床的改善。椎间盘疾病自然病史的特点是疼痛反复发作，间以明显的或完全性的缓解期。大多数人在一生中的某些时候会发生腰椎轴性疼痛，可口服止痛药，短期卧床，可在4-8周内恢复。治疗无效者，注意精神、职业压力、焦虑、婚姻等方面。
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对于这类疾病的诊断要注重方法。
一.X线，正侧位片：脊柱滑脱、峡部裂和成人脊柱侧弯与腰疼有一定的关系。侧位伸曲位片，显示脊柱的不稳节段，但无症状的患者，侧位伸曲的活动范围可以很大，2-3mm的水平移位很常见，因此异常互动与病理性不稳定没有明显的关系。
二.脊髓造影：意义在于能够检查所有椎间盘节段的异常，并能确定椎管内病变的界限。当临床检查和CT或MRI检查所见完全一致时，可不必行此检查。用于脊髓造影的对比剂有空气、油剂和水溶性造影剂。
三.CT：脊柱疾病诊断上的革命。单纯CT扫描比脊髓造影稍差。不能确定椎管内肿瘤和蛛网膜炎，也不能鉴别瘢痕组织与复发的椎间盘突出。
四.MRI：大多数情况下优于CT，尤其在感染、肿瘤和间盘内部的退变诊断上，更为重要的是，MRI能更好的显示椎间盘和神经结构。特别的优势在于能显示处于神经根孔内的神经根。MRI发现无症状的异常解剖结构，注意与病史、查体以及其他辅助检查相结合。
五.其他方法：肌电图、骨扫描、各种实验室检查等。
一些激素类药物在长期慢性腰痛患者的注射研究：
诊断性治疗：帮助椎间盘或神经根损伤恢复过程中疼痛的缓解，增加患者活动水平；急性椎间盘损伤导致的伴或不伴有神经根病变的严重疼痛是时间限制性的，治疗性的注射有助于缓解疼痛。
并发症：硬膜外脓肿、血肿，硬膜皮肤瘘，库欣综合征等。
禁忌症：穿刺部位感染、全身感染、出血体质、未被控制的糖尿病及充血性心力衰竭等。
建议透视下定位穿刺。
穿刺部位：颈椎、胸椎、腰椎。
二.关节突关节注射
小关节突可能是腰疼的原因，确切的疼痛原因尚不清楚，理论上可能与半月状关节绞锁、滑膜嵌顿、关节突软骨软化、关节囊和滑膜炎以及关节囊的机械损伤有关。骨性关节炎是小关节突疼痛的另一个原因，但X线上的改变与症状之间关联很差。
透视下小关节突德尔封闭注射被认为是确认或排除关节突是脊柱或下肢疼痛原因的“金标准”。
穿刺部位：颈椎、腰椎、骶髂关节。
三.椎间盘造影
最重要的一方面是一致性疼痛的诱发。
指征：脊柱融合术的手术设计，某些已知异常如腰椎滑脱或融合术后邻近椎间盘结构完整性的检查，为确认数个退变椎间盘中哪一个导致疼痛，为排除继发性内侧的椎间盘破裂或疑似的外侧复发性椎间盘突出，在考虑行化学融合术前确认导致症状的原发节段。
确定责任间盘。
椎间盘疾患所带来的腰痛。腰椎间盘突出的病史常为反复发作的下腰痛和臀部疼痛，短期休息后缓解。疼痛可由于弯腰而突然加重。当腿疼很轻而腰疼很明显时，做出腰椎间盘突出症的诊断应慎重。疼痛呈间歇性，活动时特别是坐位时加重，休息位减轻，如果疼痛形式奇怪或是持续性的，应怀疑诊断是否正确。大多数患者肌力减弱是间歇性的，随活动而改变，且局限于受累神经根支配区，感觉异常也是如此。当这些症状很广泛时，则一侧椎间盘单纯突出的诊断值得怀疑。如果突出的椎间盘大或者位置高，可出现全马尾神经受压症状：双下肢麻木、肌力减弱、肛门周围疼痛、会阴区麻木及括约肌麻痹。（鞍区麻木、双侧踝反射消失和小便失禁）。急性发作期，查体表现为椎旁肌痉挛，脊椎侧弯或倾斜。直腿抬高试验阳性，若阴性，椎间盘突出诊断值得怀疑。高位椎间盘突出时，股神经牵拉试验阳性（俯卧，一手置于腘窝，屈曲小腿使膝关节呈锐角，大腿前面产生疼痛）。检查所见与椎间盘突出不一致时，通常为非器质性病变。神经系统查体注意：受累间盘与神经根的关系。
椎间盘的疾病需要和哪些疾病进行鉴别呢？
脊柱外疾病：泌尿系统、胃肠系统、血管系统、内分泌系统和脊柱以外部位的神经系统和肌肉骨骼系统的疾病。病变性质可为感染、肿瘤、代谢紊乱、先天性异常或老年性疾病。
脊柱内疾病：指原发于脊柱的疾患，包括发生于脊柱肌肉骨骼系统、局部造血系统、局部神经系统的疾病，病变性质为影响脊柱或脊神经的肿瘤、损伤、炎症、老年性疾病和免疫性疾病等。
在确定腰痛是否与椎间盘突出有关的过程中，MRI是腰椎间盘突出最有效的检查手段。x线平片作用有限，可显示感染、肿瘤或其他异常。计划手术前应进行检查。脊髓造影已少用，造影后应行CT检查。
一旦确定了腰痛的来源为椎间盘突出，那接下来就面临了如何治疗。在疾病的治疗过程中一般都是经历了非手术治疗和手术治疗。
对于椎间盘突出的非手术治疗：由于椎间盘疾病自然病史特点，不论是否治疗，症状可以缓解，病情最终也得以改善。急性腰疼最简单的治疗方法是休息。据Deyo、Diehl和Rosenthal报道，卧床2天比长时间休息效果更好。屈膝屈髋侧卧位，并将一枕头垫于两腿之间，效果更好。按摩、冷敷可缓解肌痉挛。非甾体消炎药可减轻疼痛和炎症反应。疼痛消失后，鼓励患者开始腹部和下肢的等长肌肉收缩练习。在疼痛允许的范围内继续一般的活动恢复更快。
•保持正确姿势和体位的训练。
•当前倾向于不用强麻药和肌肉松弛剂，特别对于慢性腰疼患者，可引起成瘾和加重忧郁。
•短期口服激素与口服抗炎药一样有帮助。
•阿司匹林无效或不能忍受时，选用非甾体消炎药。
•理疗应慎重，被动过伸疼痛减轻时，过伸练习，疼痛加重时，屈曲练习，任何加重疼痛的练习均应禁止。
•电刺激、牵引、支具、超声、、热疗等。
一、髓核摘除术：髓核摘除要点：透视定位，少用棉片（减少硬膜纤维化），双极电凝，摘除松动或游离的髓核碎块，髓核钳深度不超过1.5cm，注射器冲洗椎间隙。
•术后24小时，患者在帮助下可下地。
•术后4-6周，如疼痛不重，开始背部训练，术后6周开始抬举重物、弯腰等活动。
•4-6周内禁止长距离行走。
二、椎间盘镜及椎间孔镜除术。
对于手术后手术效果不好的几点分析：
•只有在发现有新的椎间盘突出或发现先前未诊断或未治疗的病变时，再次手术才有可能获得理想的结果。
•只有在第一次手术后患者疼痛完全缓解6个月或以上，腿疼超过腰疼，以及确诊为椎间盘复发时，再次手术效果最好。
•影响手术效果的不良因素包括瘢痕、先前的感染、假关节形成后返修及不良的心理因素等。
•手术后疼痛复发或疼痛加重，应先采用非手术治疗，如无效则应进行彻底的重新检查：重新了解病史、心理测试、脊髓造影、MRI检查以排除肿瘤或更高位的突出、CT检查排除椎间孔狭窄或极外侧型突出、诊断性的脊髓麻醉、神经根封闭、小关节封闭等。
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