近日，山東出臺流程再造“1+N”制度體系，其中，《醫療保障經辦服務“六統一”流程再造實施方案》提出，推進門診慢性病省內異地聯網即時結算，規定對納入醫保支付的高血壓、糖尿病等14種（類）門診慢性病實行省內異地就醫聯網結算，實現醫療費用即時報銷。
《實施方案》提出，山東全面推進醫保經辦事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統一”。申辦材料整體精簡30%以上，辦理時限整體縮短50%以上，重點完成醫療保險關係轉移接續、門診慢性病異地聯網結算、異地就醫轉診轉院備案報銷等高頻民生事項的業務流程優化再造，辦理流程壓縮50%以上，醫保經辦服務事項“網上辦”和“掌上辦”不低於80%。2020年8月底前，除醫療費手工報銷、個人賬戶資金提取等暫由現場辦理的事項外，其餘事項全部實現對公業務“網上辦”和個人業務“掌上辦”。
醫療保障經辦服務“六統一”流程再造實施方案
為提高醫療保障經辦服務水平，根據省委、省政府關於深化制度創新加快流程再造的要求，現制定全省醫保經辦服務“六統一”流程再造實施方案。
一、工作目標
堅持以人民為中心的發展思想，實施全省醫保經辦服務流程再造，全面提升醫保經辦服務信息化、標準化、專業化水平，提高人民群眾醫保經辦服務的精細度、便捷度、滿意度。全面推進醫保經辦事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準“六統一”。申辦材料整體精簡30%以上，辦理時限整體縮短50%以上，重點完成醫療保險關係轉移接續、門診慢性病異地聯網結算、異地就醫轉診轉院備案報銷等高頻民生事項的業務流程優化再造，辦理流程壓縮50%以上，醫保經辦服務事項“網上辦”和“掌上辦”不低於80%。2020年8月底前，除醫療費手工報銷、個人賬戶資金提取等暫由現場辦理的事項外，其餘事項全部實現對公業務“網上辦”和個人業務“掌上辦”。
二、工作任務
推進醫保經辦服務流程再造，堅持全面推進、整體提升；堅持聚焦痛點難點堵點；堅持信息化、標準化、專業化相互促進。
（一）全面推進全省醫保經辦服務“六統一”，整體推進醫保經辦服務提質增效。對職工醫療保障、城鄉居民醫療保障、協議定點醫藥機構三大領域18類34項民生服務事項，實施流程重構重塑，實現精細化管理、便捷化服務、平臺化操作。編制《山東省統一醫療保障經辦服務辦事指南》，制定全省醫保經辦服務全國首批地方標準，在省市縣三級全面施行。
1.統一事項名稱。以“最小顆粒度”為標準，對全省三大領域18類34項醫療保障服務事項進行梳理細化和規範統一，實現在全省任何地方辦理醫保業務事項名稱統一，不斷提高經辦服務便捷度，為實現數據共享、提升“一網通辦”水平奠定基礎。
2.統一經辦方式。根據經辦服務事項的性質不同和方便群眾需求，對每一項經辦服務事項明確規定提供不同的經辦方式，並提供現場辦理的服務大廳地址，自助終端放置地址、網上辦理的網址、手機APP下載地址、微信公眾號等，全面推動醫保經辦服務事項網上辦、掌上辦、就近辦、異地辦。
3.統一申辦材料。在統一全省醫保經辦材料的同時，對各類醫保經辦服務事項所需的申辦材料全面壓減到更少程度，通過推行醫保電子憑證實現醫保經辦業務和移動支付“掃碼辦”“刷臉辦”，就醫購藥無卡結算；部分事項實現只憑一張身份證或社會保障卡即可辦理；“一網通辦”系統註冊的企業辦理參保登記，不再提供成立的批文等材料；公共業務充分利用數據共享，一次提交材料重複使用；新增協議定點醫藥機構申辦材料由原來的13種削減到7種以下；異地就醫備案、醫療費手工報銷等服務事項實行承諾制。
4.統一辦理流程。通過合併環節、共享數據、複用材料，大力推行預約辦、集中辦、容缺辦、聯審聯辦和告知承諾，按照辦理流程更簡的目標，對辦理流程全面壓縮，每件事項均配套制定辦理流程圖。全面取消門診慢性病備案集中查體、醫保部門審批等環節，由受理的醫療機構或醫保經辦機構確認備案；加強部門協調配合，設立社保費醫保費聯合徵繳業務“一窗受理”窗口，實現“一窗受理、一次提交、一同審核、一窗出件”。
5.統一辦結時限。在醫保經辦人員力量和信息化系統可承載的最大限度內，在全面統一全省各地醫保經辦事項辦結時限同時，全面壓縮服務時限，即時辦結事項達到58%以上，非即時辦結事項比國家規定時限壓縮60%以上。醫療費手工報銷、生育保險待遇申領由國家規定時限30個工作日縮短至15個工作日，2020年4月再縮短至10個工作日。
6.統一服務標準。在全國率先制定醫療保障經辦服務規範系列地方標準，形成全過程、全環節標準體系。將“醫療保障服務規範（系列標準）”納入“山東標準”建設行動計劃，制定《醫療保障標準體系》《醫療保障術語》《醫療保障經辦服務通則》《職工醫療保障經辦服務規範》《城鄉居民醫療保障經辦服務規範》等5項地方標準併發布實施。2020年12月底前，制定出臺醫保經辦服務滿意度測評、定點醫療機構協議管理經辦規程等系列標準。
（二）緊盯群眾反映最強烈、最突出問題，聚焦痛點難點堵點，加快落實醫保轉移接續、異地就醫結算制度，實施三大高頻服務事項業務流程再造。
1.再造醫保關係轉移接續流程。通過升級改造省級醫療保險關係異地轉移平臺，取消省內參保人員往返參保地開具參保憑證、郵寄紙質轉移材料等環節，將醫療保險關係轉移接續辦理時限由國家規定時限45個工作日縮短至15個工作日，實現醫療保險待遇享受的無縫銜接。
2.推進門診慢性病省內異地聯網即時結算。在進一步擴大異地住院費用直接聯網結算覆蓋範圍的基礎上，再簡化程序，改革門診慢性病異地就醫個人先墊付資金再後期手工報銷流程，辦理時限由原來30個工作日變為聯網即時辦結。對納入醫保支付的高血壓、糖尿病等14種（類）門診慢性病實行省內異地就醫聯網結算，實現醫療費用即時報銷。
3.簡化轉診轉院備案報銷流程。對因病情治療需要轉往外地就診住院治療的參保人員，直接由當地轉出醫院辦理手續，不再經醫保部門核准，參保群眾可在轉入的省、市所有聯網結算醫院中自主選擇就醫，取消過去固定1家轉診醫院的要求；同時，需多次轉診治療的，辦理一次轉診手續後，一年內有效，進一步方便患者就醫報銷。
三、保障措施
（一）加快信息化建設。建立全省統一、高效、便捷的醫保信息化系統，加快推進醫保信息系統遷移上雲，推進醫保信息系統與省政務服務平臺、政務信息資源共享交換平臺對接。加強與人力資源社會保障、衛生健康、稅務等部門的信息共享，推動實現公共服務事項網上“一鏈辦理”。建設全省信息交換和共享、異地就醫結算、醫保電子憑證及移動支付等平臺，構建實體大廳與網上平臺、移動終端、自助終端、諮詢熱線等互為補充的全方位經辦服務格局。
（二）加強標準化建設。全面加強業務和標準化培訓，推動標準落地實施，對經辦服務場所、窗口、便民設施、標識標誌等基礎設置，對醫保經辦服務的事項名稱、申辦材料、經辦方式、辦理流程、辦結時限、服務標準等內容，對服務人員的儀表儀態、服務用語、行為舉止、工作紀律等進行標準化規範，努力打造全國醫保經辦精品服務窗口。
（三）加強經辦服務能力建設。推進服務大廳窗口優化整合，健全完善基層醫療保障服務機構，推動服務網點合理佈局，積極探索在鄉鎮、街道（社區）設立醫保服務站（所）。加強經辦隊伍業務培訓，提升工作人員素質和本領。建立經辦服務事項“好差評”評價制度。
（四）加強宣傳監督。採取宣傳冊、明白紙、電子圖文、手機終端、微信公眾號等多種形式，通過實體大廳、網絡、手機、電視、廣播、自助服務機、二維碼、新媒體等載體和新聞發佈會等多種渠道，做好參保、待遇政策、辦事流程和服務事項的解讀，自覺接受社會媒體和人民群眾的監督。
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