病例1
临床资料
患者，男性，49岁，阵发性心悸10余年。心脏超声等检查无异常。体表心电图（图1）显示为B型预激图形，V1导联起始为正向波，考虑为游离壁旁路。
图1
电生理检查
图2
分步解析：
心室S1S2刺激时，显示室房逆传呈向心性，有轻度递减。
图3
分步解析：
术后心室刺激反复诱发窄QRS波心动过速，周长400 ms左右，A、V波比例为1:1，A波激动顺序同心室刺激时，AV间期及VA间期基本固定，结合窦性心律时存在预激图形，考虑为顺向性房室折返性心动过速。
导管消融
图4
分步解析：
经Swartz长鞘（SL1）将消融导管送至右房，按常规方法在三尖瓣环心房测标测，分别在窦性心律、心室起搏、心动过速时反复标测，并消融（最大功率50 W），均未能阻断旁路传导。
图5
分步解析：
在右前斜位透视下，将导管送入右心室，头端到达心室中部时，逆时针旋转导管，同时打弯，然后回撤使导管头端到达三尖瓣下，在瓣下进行标测。
图6
分步解析：
在窦性心律时，以30 W放电，5秒内旁路前传阻断，可见靶点图上有小A波（箭头所示）。
图7
分步解析：
心室刺激时显示室房逆传已完全阻断。
病例2
临床资料
患者，男性，25岁，阵发性心悸3年。心脏超声等检查无异常。体表心电图（图8）显示B型预激图形，V1导联起始为负向波，考虑为间隔旁路。
图8
电生理检查
图9
分步解析：
心室S1S2刺激显示室房逆传呈向心性非递减传导，符合间隔旁路特征。
图10
分步解析：
心室Burst刺激可诱发短阵心动过速，QRS波为正常图形，A波激动顺序同心室刺激时，心动过速自行终止于A波，不支持房速。
图11
分步解析：
给与希氏束旁刺激，夺获和为夺获希氏束时，测量S-A间距无变化，证实为经旁路逆传。
导管消融
图12
分步解析：
经右侧股静脉将消融导管送入右心房，因术中不能诱发可持续的心动过速，故在窦性心律下进行标测，在三尖瓣环前间隔区域标测到最提前V波，此时消融导管在希氏束电极内侧下方，距离约5 mm。
图13
分步解析：
以20 W功率试消融，放电中出现交界区心律，停止放电后，预激图形无明显改变（走速：50 mm/s）。
图14
分步解析：
有经股动脉将另一个消融导管送至无冠窦进行标测，并给与30 W试消融，也未能阻断旁路传导。
图15
分步解析：
在右前斜位透视下，将导管送入右心室，头端到达高位间隔区域时，顺时针旋转导管，同时打弯，然后回撤使导管头端到达三尖瓣下希氏束电极附近，标测到提前的V波及满意的单极电图，此时消融导管与希氏束电极距离也在5 mm左右。
图16
分步解析：
以20 W开始消融，放电中预激波消失，提示旁路前传已阻断（走速：50 mm/s）。
图17
分步解析：
消融中，出现了交界区心律，停止放电后，房室结前传未受影响。消融最大功率25 W，累计放电60秒（走速：50 mm/s）。
图18
分步解析：
消融后消融导管所记录腔内电图可见清晰的小A波，以及小H波，与希氏束电极所记录H波相比较落后18 ms（走速：200 mm/s）。
图19
分步解析：
消融后心室刺激显示室房逆传已完全阻断。
小结
这两例右侧旁路的病例均是按常规方法在三尖瓣环心房测标测、消融失败后，改从三尖瓣下消融取得了成功。经三尖瓣下消融右侧旁路在以往的文献中已有报道，相对于瓣上，即心房侧消融，导管倒钩于瓣下可以达到更稳定的贴靠，而贴靠不佳是右侧旁路消融失败的常见原因之一。此外，导管绕过瓣膜到达瓣下，避开了瓣膜的阻挡，也可能更接近旁路的心室插入端，因而取得消融成功。病例2是一例希氏束旁的前间隔旁路，在心房侧消融以小功率试放电无效后，改为经瓣下消融，成功阻断了旁路。消融导管虽然紧邻希氏束，且在靶点图上也能看到小H波，但并未对正常房室传导系统造成影响，提示在此区域的瓣下消融也许更为安全，其原因可能是：导管到达瓣下时，更靠近中心纤维体，而远离了房室结。
在操作方法上，文献中所报道多是采用长鞘管引导，我们的两例中一例也是经Swartz鞘送入导管，另一例则没有借助于长鞘，在我们中心完成的其它类似病例中，多数均未采用长鞘管。个人体会，这与术者的操作习惯及所用消融导管特点有关。
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