病例1
臨床資料
患者，男性，49歲，陣發性心悸10餘年。心臟超聲等檢查無異常。體表心電圖（圖1）顯示為B型預激圖形，V1導聯起始為正向波，考慮為遊離壁旁路。
圖1
電生理檢查
圖2
分步解析：
心室S1S2刺激時，顯示室房逆傳呈向心性，有輕度遞減。
圖3
分步解析：
術後心室刺激反覆誘發窄QRS波心動過速，周長400 ms左右，A、V波比例為1:1，A波激動順序同心室刺激時，AV間期及VA間期基本固定，結合竇性心律時存在預激圖形，考慮為順向性房室折返性心動過速。
導管消融
圖4
分步解析：
經Swartz長鞘（SL1）將消融導管送至右房，按常規方法在三尖瓣環心房測標測，分別在竇性心律、心室起搏、心動過速時反覆標測，並消融（最大功率50 W），均未能阻斷旁路傳導。
圖5
分步解析：
在右前斜位透視下，將導管送入右心室，頭端到達心室中部時，逆時針旋轉導管，同時打彎，然後回撤使導管頭端到達三尖瓣下，在瓣下進行標測。
圖6
分步解析：
在竇性心律時，以30 W放電，5秒內旁路前傳阻斷，可見靶點圖上有小A波（箭頭所示）。
圖7
分步解析：
心室刺激時顯示室房逆傳已完全阻斷。
病例2
臨床資料
患者，男性，25歲，陣發性心悸3年。心臟超聲等檢查無異常。體表心電圖（圖8）顯示B型預激圖形，V1導聯起始為負向波，考慮為間隔旁路。
圖8
電生理檢查
圖9
分步解析：
心室S1S2刺激顯示室房逆傳呈向心性非遞減傳導，符合間隔旁路特徵。
圖10
分步解析：
心室Burst刺激可誘發短陣心動過速，QRS波為正常圖形，A波激動順序同心室刺激時，心動過速自行終止於A波，不支持房速。
圖11
分步解析：
給與希氏束旁刺激，奪獲和為奪獲希氏束時，測量S-A間距無變化，證實為經旁路逆傳。
導管消融
圖12
分步解析：
經右側股靜脈將消融導管送入右心房，因術中不能誘發可持續的心動過速，故在竇性心律下進行標測，在三尖瓣環前間隔區域標測到最提前V波，此時消融導管在希氏束電極內側下方，距離約5 mm。
圖13
分步解析：
以20 W功率試消融，放電中出現交界區心律，停止放電後，預激圖形無明顯改變（走速：50 mm/s）。
圖14
分步解析：
有經股動脈將另一個消融導管送至無冠竇進行標測，並給與30 W試消融，也未能阻斷旁路傳導。
圖15
分步解析：
在右前斜位透視下，將導管送入右心室，頭端到達高位間隔區域時，順時針旋轉導管，同時打彎，然後回撤使導管頭端到達三尖瓣下希氏束電極附近，標測到提前的V波及滿意的單極電圖，此時消融導管與希氏束電極距離也在5 mm左右。
圖16
分步解析：
以20 W開始消融，放電中預激波消失，提示旁路前傳已阻斷（走速：50 mm/s）。
圖17
分步解析：
消融中，出現了交界區心律，停止放電後，房室結前傳未受影響。消融最大功率25 W，累計放電60秒（走速：50 mm/s）。
圖18
分步解析：
消融後消融導管所記錄腔內電圖可見清晰的小A波，以及小H波，與希氏束電極所記錄H波相比較落後18 ms（走速：200 mm/s）。
圖19
分步解析：
消融後心室刺激顯示室房逆傳已完全阻斷。
小結
這兩例右側旁路的病例均是按常規方法在三尖瓣環心房測標測、消融失敗後，改從三尖瓣下消融取得了成功。經三尖瓣下消融右側旁路在以往的文獻中已有報道，相對於瓣上，即心房側消融，導管倒鉤於瓣下可以達到更穩定的貼靠，而貼靠不佳是右側旁路消融失敗的常見原因之一。此外，導管繞過瓣膜到達瓣下，避開了瓣膜的阻擋，也可能更接近旁路的心室插入端，因而取得消融成功。病例2是一例希氏束旁的前間隔旁路，在心房側消融以小功率試放電無效後，改為經瓣下消融，成功阻斷了旁路。消融導管雖然緊鄰希氏束，且在靶點圖上也能看到小H波，但並未對正常房室傳導系統造成影響，提示在此區域的瓣下消融也許更為安全，其原因可能是：導管到達瓣下時，更靠近中心纖維體，而遠離了房室結。
在操作方法上，文獻中所報道多是採用長鞘管引導，我們的兩例中一例也是經Swartz鞘送入導管，另一例則沒有藉助於長鞘，在我們中心完成的其它類似病例中，多數均未採用長鞘管。個人體會，這與術者的操作習慣及所用消融導管特點有關。
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