“是药三分毒”，这句话，恐怕绝大多数人都知晓，而且特别深入人心，据称来自于两千年前的《黄帝内经》。古人将药与毒并列，认为药就是毒，毒就是药，按照中医理论，“毒”是指药物的“偏性”，因此也就有了“以偏纠偏” 和“以毒攻毒”这种说法。到了今天，“是药三分毒”一般被理解为只要是药物就都会有毒副作用——所以，药物既能治病，亦能致病。
肝脏是人体最大的代谢和解毒器官，很多药物进入人体后必须在肝脏内进行代谢，因此更需要额外注意药物对肝脏可能产生的潜在不良作用；当然，不同人之间存在着个体差异，对相同的药物所表现出来的反应也不一样。不过，经正规途径上市的药物都需要经过严格的临床试验和不良反应监测，绝大多数还是比较安全的；当然也有不少人由于担心药物的毒副作用而矫枉过正，认为能不吃药就尽量不吃药，此外还有一些人即使无病也要吃“药”，比如“药膳”、“药酒”，那到底该如何正确对待“是药三分毒”呢？
一、什么是药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）？
药物性肝损伤是最常见和最严重的药物不良反应之一，重者可致急性肝衰竭甚至死亡，而我国人口基数庞大，临床药物种类繁多，人群不规范用药现象较为普遍，医务人员和公众都对药物安全性问题和药物性肝损伤的认知不足，因此药物性肝损伤的发病率有逐年升高趋势。
在发达国家，药物性肝损伤的发病率估计介于1-20例/每10万人，比如2002年法国报道的药物性肝损伤发病率约为13.9例/每10万人，2013年冰岛报道药物性肝损伤的发病率约为19.1例/每10万人。我国目前尚没有人群中药物性肝损伤的确切发病率，但有数据显示，急性药物性肝损伤约占同期急性肝损伤住院比例的20%，由此可见，药物性肝损伤并不少见。
2015年10月，中华医学会肝病学分会药物性肝病学组专门发表了一篇《药物性肝损伤诊治指南》，根据此指南，所谓药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤。其中，TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮片和复方中成药，NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。
二、具体有哪些药物有发生潜在药物性肝损伤的危险？
根据《药物性肝损伤诊治指南》，已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，常见的包括非甾体类抗炎药（NSAIDs，就是常说的解热镇痛药）、抗感染药物（常人说的“消炎药”，即抗生素，也包括抗结核药物）、抗肿瘤药物（各种细胞毒性的化疗药物）、中枢神经系统用药（镇静安眠药）、心血管系统用药（降脂药、降压药等）、代谢性疾病用药（调节内分泌功能）、激素类药物、某些生物制剂和TCM-NM-HP-DS等。
在欧美发达国家，解热镇痛药、抗感染药物、草药和膳食补充剂是导致药物性肝损伤的常见原因，特别是对乙酰氨基酚（家庭常用的泰诺、百服宁）是引起急性肝衰竭的最主要原因，此外，2013年冰岛的一项研究表明膳食补充剂占药物性肝损伤的16%，美国则占20%以上。
国内有报道药物性肝损伤相关药物主要涉及传统中药（23%）、抗感染药（17.6%）、抗肿瘤药（15%）、激素类药（14%）、心血管药物（10%）、NSAIDs（8.7%）、免疫抑制剂（4.7%）、镇静和神经精神药物（2.6%）。国内报道较多的与肝损伤相关的传统中药有何首乌、土三七，以及治疗骨质疏松、关节炎、白癜风、银屑病、湿疹、痤疮等疾病的某些复方制剂等，此外，很多属于非处方药的传统中药和天然药和民间传统中药验方应用十分普遍，且保健品和膳食补充剂更是易于购得。在此特别提醒，来路不明的，打着广告的某些“神药”更是不要随便使用了！
三、一旦出现药物性肝损伤，都会有哪些异常表现？
多数情况下，药物性肝损伤无明显症状，仅化验时有血清转氨酶（ALT、AST）、碱性磷酸酶（ALP）和转肽酶（GGT）等肝功能指标异常，部分人可有乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等消化道症状，如果合并淤胆明显者可有全身皮肤黄染、大便颜色变浅和瘙痒等；少数可有发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多甚至关节酸痛等过敏表现，病情严重者可出现急性肝衰竭；而慢性药物性肝损伤可表现为慢性肝炎、肝纤维化、肝硬化等，还可表现为慢性胆汁淤积、肝窦阻塞综合征（SOS），甚至肝脏肿瘤。
药物性肝损伤可有不同的表现类型，（1）肝细胞损伤型：转氨酶超过正常范围3倍以上；（2）胆汁淤积型：碱性磷酸酶超过正常范围2倍以上；（3）混合型：兼有上述异常。肝窦阻塞综合征/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）可引起门静脉高压症（表现为肝脏肿大、腹水、黄疸等），致病药物包括含吡咯双烷生物碱的草药、某些化疗药、同化激素、避孕药、免疫抑制剂等，临床上主要由大剂量放化疗及含吡咯双烷生物碱的植物如土三七等引起。
四、如何判断存在药物性肝损伤？
目前，药物性肝损伤的诊断仍属排他性诊断，就是在确认存在肝损伤之后，先要排除其他肝病，如病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、自身免疫性肝病之后，再通过与用药相关因果关系判断肝损伤是否为药物所致。
确诊后，药物性肝损伤的基本治疗原则包括：
（1）及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；
（2）应充分权衡停药引起原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险；
（3）根据药物性肝损伤的临床类型选用适当的药物治疗；
（4）急性肝功能衰竭必要时可考虑紧急肝移植。
其中，及时停用可疑的肝损伤药物是最为重要的治疗措施，约95%的患者在停药后可自行改善甚至痊愈，当出现下列情况之一时应立即停用肝损伤药物：
（1）血清转氨酶超过正常范围8倍以上；
（2）血清转氨酶超过正常范围5倍以上，持续 2 周；
（3）血清转氨酶超过正常范围3倍以上，同时合并胆红素超过正常范围2倍以上或凝血功能减退；
（4）血清转氨酶超过正常范围3倍以上，同时伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和/或嗜酸性粒细胞增多（＞5％）。
对于药物性肝损伤药物治疗，根据其不同表现可选择双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素、熊去氧胆酸（UDCA）、腺苷蛋氨酸（SAMe）、低分子肝素等。
六、药物性肝损伤的转归和预防
急性药物性肝损伤患者大多预后良好，一般在停药3个月恢复，少数患者病情迁延，最终可出现严重的胆管消失及胆汁淤积性肝硬化，极少数引起急性肝衰竭，有生命危险。
我国人口众多，一方面，临床不规范用药较为普遍，医护人员和公众对药物性肝损伤的认知和警惕性相当欠缺，另一方面，人群中普遍存在认为传统中药、天然药、食品添加剂、保健品无害及自然植物无毒的观念。
目前需要采取的预防措施主要包括：
（1）对药物肝毒性在说明书中给予黑框警示、警告和预防措施，服药前要仔细阅读药品说明书，并严格按照医生建议方案服药，并注意观察有无不适症状；
（2）不超量用药，不滥用药物，更不要只凭广告就自行购买来历不明、成分不明的三无药品，特别是高血压、高血脂、糖尿病等长期用药的患者，正规服药副作用可控，而不科学地停药、减药或换药，有可能导致的副作用更严重；
（3）用药期间定期进行肝脏功能检测，用药本人要对药物性肝损伤保持警觉；
（4）进一步加强安全用药的公众健康教育，特别是要消除传统中药、天然药、食品添加剂、保健品无肝毒性的错误认识。
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