今天分享两个病例，简单的总结便是一件是开心的事，另一件是伤心的事。给还在与病魔作斗争的结直肠癌患者和家属作为参考。
先说开心的事：去年清明节一个直肠癌IVa期的病人，今天来复查PET/CT身体里看不到肿瘤了，肿瘤标志物也恢复正常，能吃能喝没什么不舒服，整个人胖了四十斤，恢复到发病前几年的水平，大小便正常。真的很开心。
该患者是一位72岁的老年男性，一直以来身体都没什么毛病，因为反复拉肚子、肚子胀，有时大便困难，按胃肠炎在当地医院治了一个多月没好转，转到我这里。我看他肚子稍微有一点胀而已，摸肚子时下腹部感觉摸到肿物但不是很明显，以为摸到大便。问他多久没大便了。他说前两天还有。经常有便秘吗？回答：有，最近上厕所感觉不太顺。我：大便有没有变细？他：没注意看，应该有时候细，有时候正常吧。我：最近吃东西胃口好吗？他：不好，都吃不下，这一个多月来瘦了好多。后面的问诊没什么异常。就给他肛门指检，手指刚伸进去就摸到一肿块，推不动，表面粗糙不平，退出来手套没有染血。心想直肠癌跑不掉了。对他说，你肛门里有个东西，具体是什么现在还不清楚，你现在的问题就是它造成的，需要住院治疗，具体治疗方案检查清楚后再一起商量。
因为他是用车送上来的，双腿乏力很明显，对于收入院没什么异议，相反很乐意，可能是在下面折腾太久了都治不好反而一天天加重。我私下对他儿子说，你老爸基本可以确定是直肠癌，肿瘤很大，要住院做手术，而且是必须做，无论良性还是恶性，也无论它是否有转移，因为肿瘤造成了肠梗阻，很快肿瘤就会把肠道给彻底堵死，不做手术最多活一个星期。做完PET/CT一看肿瘤从乙状结肠直肠交界处一直到距离肛门4cm左右，呈环形侵犯，肠外的淋巴结肿大，盆腔后壁显示增强信号，考虑有盆腔转移，好在肝脏和肺部还没发现转移。按规范还是给他做了一个电子肠镜，看到肿瘤环肠腔突出来生长，中间还有个小通道，但镜子过不去，取了一点标本快速冰冻，确诊了。先说好，这个手术主要目的是造瘘解除肠梗阻，尽最大努力把直肠肿瘤切除干净，但是后盆腔转移没法搞，肯定会大出血，要命的是没法止。同意。当时他是周五下午快下班才来的，当晚检查就急诊做完了，原本打算等到下周一排第一台做。
原因有四：一、病人没有明显的腹胀，也没有压痛，不需要急着去做手术。二、结直肠手术不吃泻药、不灌肠，肠道不干净是做不了肠道吻合的，只能做造瘘，要不会漏。这个病人虽然术中吻合起来的机会很小，但准备好总没错，万一有机会吻合那对患者来说手术后生活质量就很高了，对他心理打击也小，而且他说前两天还有大便，当天还有放屁，应该是不完全梗阻。三、当天做也是半夜12点以后，大家忙了一周实在太累，休息一下。太晚做手术也不安全。四、病人入院的时候严重的水电解质紊乱，低钾、低钠、低钙，低蛋白，还有肺炎，这时候做手术太危险，先纠正水电解质紊乱、补充白蛋白、抗感染，好转后更安全。
但没想到星期天早上查房发现肚子就鼓起来了，心率也开始加快，有低烧，37.8℃，这明显是感染性休克，拖下去就没命了，马上急诊安排手术。开腹后一探查，我的妈呀，结肠里是大便，肿瘤很大，轻轻压一下就破了，和后盆腔有点粘连，还能分离，但后盆腔摸上去非常硬，根据经验有侵犯，取了点病理后来也证实有。把肿瘤切除，后盆腔不敢去动，一动就下不来台，接着去把结肠里的排出来，做造瘘结束手术。问题来了，大便很硬，手都捏不扁，肯定积累在里面10天以上，要不然不可能积累那么多那么硬，那味道、那手感，噢！酸爽，实习生当场就吐了。就像我们过年做的猪血肠变冷变硬后，我们再用力把里面的东西一点一点撵出来，又不能太用力怕肠子破，肠子本身就很脆，水肿的肠子更脆，一不小心就撕裂，那天我们花了4个多小时才排完，整个手术5个半小时，原本计划1个小时内搞定的，全花在排便上了。术中放了雷替曲塞化疗。手术后切下来的直肠送病理检查提示侵犯到肠外了，肠外面有癌结节，找出17枚淋巴，14枚有转移。感染比较重，术中生命征也不稳定，手术后就转去ICU了。在ICU也是经历了九死一生，住了十二天才出来。术后还出现了腹壁切口疝感染，不过病人精神面貌一天天好转，吃东西越来越多，人也有力气了，大小便正常。腹壁伤口感染虽然不是什么大问题，但是非常麻烦，每天需要换药把坏死的组织清掉，让新鲜肉芽唱出来，很花时间，就处理这个伤口病人多住了两个星期，顺便化疗一次就出院了。用的是奥沙利铂加卡培他滨。叫三个星期后再过来化疗。我们一般不接化疗的，术后都叫去肿瘤科。经过一个月的相处觉得病人还有家属很好，医从性很好，虽然大家身体上都很累，但心里舒服。手术后我们征求家属的意见后告知病人病情，病人坦然接受，心态非常好，印象非常深刻。出院后第二天还给我们送来锦旗。但不知道为什么后面他不来化疗了，打电话问他说想等身体养好一点再去，以为他们是觉得这里花费太高，就建议他来这里不方便，去当地也行化疗药物都一样。后来又电话回访了两次，都答应得好好的但也没去。之所以这么关心他，一是他的病情不化疗肯定很容易复发，二是病人和家属确实很好，想让好人活得久一点。再后来就很忙很忙，就忘了，也以为他不行了，不敢打电话，怕伤心。
没想到昨天突然过来找我，开始都没认出来，因为以前来的时候头发是花白的，现在是黑色了，人也变胖了，是通过声音判断出他，很意外，和他聊了很久，精神非常好，要是不知道他过去做过手术，光从外表看你是看不出他做过手术而且差点没挺过来。除了造瘘，一切都恢复到以前了，干活也有力气。看到自己曾经的病人恢复这么好，真的好高兴。影像除了我们反复看，我要放射科的几个大佬也反复看，确保没有遗漏，还是不放心私底下让放射科再用256排的CT在扫一遍，但不留底，留底就要钱了，结果也没问题。放心了。所以说我们千万不要轻言放弃，也许幸运就降临在你身上。
伤心的事是一个67岁的左半结肠癌病人，18年12月做的手术，术后病理也是肿瘤侵犯到肠外，21枚淋巴结，有5枚转移，其他地方PET/CT没发现有转移。也是肠梗阻进来急诊做了肿瘤切除，结肠造瘘，很快就恢复出院了。原本是不用做造瘘的，但病人死活不肯做手术，自己跑回家了，过了半个月拉不出肚子胀得睡不着觉了才过来，还是不愿意做手术，最后和家属一起坑蒙拐骗，说我们先开个小洞进去看看里面是什么情况伤口很小，才愿意做。但一般情况要比前面那个病人好很多，他做完手术第4天就出院了，术后身体恢复得也很好。我要求他术后三个星期去化疗。但病人去化疗一次后就不去了，一到时间就跑出去躲到晚上才回家，就是不想去医院，说恢复得好好的干嘛要去医院受罪。经常拉起衣服让他老伴看肚子上的伤疤和造瘘袋，经常责怪家人骗他，家人也拿他没办法，我们打电话他都不接。
就一直拖到去年11月份，不知怎么就同意来了，看他走路说话都很正常，以为没什么大问题。结果复查CT一看，肝脏和肺部、肋骨已经出现了转移，做化疗后回家，反复叮嘱一定要按时来化疗。很可惜，但也只能这样了。回家10多天家属过来说病人感觉右侧头痛，每天发作一两次，晚上睡不着，但不是很痛，问我能不能提前过来住院治疗肚子痛还有打营养针。我判断脑转移了，有个空床后就通知他过来住院，安排一个头颅核磁共振，结果右侧大脑基底节有两个很大的转移瘤，左前颞叶，小脑也有转移瘤。再详细问病人头痛情况，说最近头痛越来越频繁，有时走路往后仰。这是最要命的，叫家属到医生办公室，让他们准备后事，因为随时有肿瘤压迫导致颅内压升高形成脑疝，脑干生命中枢受压心跳呼吸骤停死亡。不要看他现在还能走，能吃能喝，过几天就走不了了，接着是长时间嗜睡昏迷，然后颅内压升高形成脑疝死亡，或者各个器官衰竭死亡，一身的炸弹就看哪个先爆炸。我是看他一步步走向生命终结的，来时一般情况还可以，止痛、脱水降颅压后疼痛很快缓解，但只是缓解两天，之后就反复发作，痛起来就用手一直打自己的头，打止痛针能缓解。左侧肢体肌力每天都在下降，一周后就起不了床，右侧肌力正常，左侧大概III级，2周后左侧肢体就动不了，第三周说不了话，人还是清醒的能吃东西，右手还能配合，第四周开始出现嗜睡，还能叫醒，慢慢的睡觉的时间越来越长，不过生命体征一直正常，周一心率开始逐渐加快，七十几，到八十几，九十几，一百零几，其他指标还是正常的，但心率每天都逐步加快，想尽办法都没效果，那就是两三天的事了。今天早上心脏突然就停掉了。没有抢救，家属很平静，这次住院只是让他最后的日子没那么痛苦而已，入院的时候已经和家属充分沟通了，而且住院期间也反复交流，他们心里已经早做好准备。现在走对病人，对家属，对我们都是一种解脱，病情逆转不了生活质量很差，活着就是受罪，家属轮流照顾也尽了最后的孝心，再继续下去家人可能就开始麻木了，医务人员也是这样。可以说住院的目的达到了，他没有像其他终末患者一样每天痛的死去活来，吗啡、杜冷丁都坚持不了1小时。而他没有，痛的时候大一针曲马多一整天都不痛。如果他能按时去化疗会不会是另一种结果呢？我不知道。内心比较偏向好的结果，毕竟像第一个病人的幸运患者是少数，正是觉得他有机会，所以面对这种结局我觉得伤心难过。
患者的每一个结局也许也和他本身有关，第一个患者能坦然接受自己的疾病，勇敢面对，而第二个从始至终都很抗拒，家属也不敢告诉他是什么病，怕他吓死，病人就这么稀里糊涂的走了。他入院前一天还去钓鱼。不禁问自己，作为医生我怎样做才更好？
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