荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

眾所周知,保險保障的是未來的一種不確定性,所謂不確定性即被保障的風險有可能發生,也有可能不發生,而保險公司的獲利正是在於風險不會發生的概率之高。

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

風險的不確定性

所以,如果被保險人帶病投保,即在投保之前其本身就已經罹患了某些疾病,那麼若被保險人在兩年之內出險,很大概率會被保險公司進行拒賠。

但是若在兩年以後出險,儘管投保人存在隱瞞病史的既定事實,但由於“不可抗辯條款”,所以被保險人能夠爭取到理賠款的可能性更大。

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

不可抗辯條款:投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率時,自保險人知道有解除事由之日起,保險人的合同解除權超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

不可抗辯條款的設立初衷是為了維護保險消費者的權益:在實際中,存在著保險公司明知道投保人未盡如實告知義務,但卻沒有說破,繼續收取保費,待到出險時,在以投保人未盡“如實告知”義務進行拒賠。很顯然,這是很不道德的。

但要注意的一點是,儘管該條款能夠儘可能幫助投保人獲得賠償,但是也不是百分百能夠獲得賠償;若投保人有著重大欺詐行為,如冒充被保險人進行體檢、嚴重病史隱瞞等行為,仍可能使得保險合失效。

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

投保人嚴重的欺詐行為下,不可抗辯也起不到作用

一般來說,在保險實務中,不可抗辯條款主要存在於具有長期性的人壽保險、健康保險、意外傷害保險合同中。以下我們來看這樣一個例子:

案例話險,還原保險真相


荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

2016年3月,某車輛配件廠(以下簡稱為:廠)內包括蔡某在內的57名員工,向某保險公司投保了僱主責任險,保險期間自2016年3月至2017年3月,相應投保單由保險業務員進行填寫,在該份投保單上業務信息二第三欄“被保險人工作人員健康情況,請說明”處空白,並未進行填寫。在保單後附有被保險人的資料,包括年齡、性別、崗位、身份證號碼等。

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

某僱主責任險的免責條款

2016年12月,疾病預防控制中心門診部對該廠員工蔡某作出職業病診斷書,診斷結論:職業性電焊工塵肺壹期。

2017年5月,勞動仲裁委員會裁決該廠應當支付蔡某一次性傷殘就業補助金45000元。該廠履行了該法律義務後,以僱主責任險要求保險公司支付上述賠款。

而保險公司提供了蔡某單方製作的調查筆錄,該筆錄上記載著蔡某在入職前有職業病高危工作史。故保險公司以該廠為蔡某帶病投保,蔡某不具有從事電焊工的從業資格、該廠未履行如實告知義務為由拒賠。

案件爭議焦點:1、“帶病投保”的免責事由是否成立?2、投保人是否履行了如實告知義務,保險能否拒賠。

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

法院審理認為,該廠與保險公司之間的僱主責任保險合同合法有效,雙方按約定履行義務。其判決依據如下:

(1)首先,保險公司辯稱的該廠為蔡某帶病投保,按照保險條款的約定,應免除保險公司的保險責任。

但對此,保險公司並未提供充分證據證明蔡某在投保前已經患有職業病,保險公司依據該條款抗辯其不應該承擔保險責任缺乏事實依據。

(2)其次,保險公司辯稱的被保險人蔡某不具備電工資質,在保險條款下,規定著:“僱員未取得國家規定特種作業工種操作證情況下進行特種作業工種操作所造成的他人或自身人身傷亡”,這一情形為免除責任。

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

但是,一方面,該條款並非免責條款;另一方面,該條款適用的情形時是僱員在操作時造成人員傷亡。

而該廠主張理賠的情形並非蔡某在進行特種操作時因缺乏資質而導致的人員傷亡,故保險公司的該抗辯意見並不採納。

(3)最後,關於如實告知義務;在保險實務中,保險人就有關情況提出詢問的,應為各投保人履行如實告義務提供必要條件,以使投保人知道詢問的內容,否則視為保險人放棄要求投保人履行如實告知義務的權利,可以簡單理解成,投保人只需對保險人問到的內容進行如實告知。

保險公司以投保人未履行如實告知義務為由進行拒賠,卻並未主張解除保險合同的,法院並不允以支持。在此案件中,保險公司並未能舉證該廠在知曉蔡某患有職業病或極有可能患有職業病的情況下進行投保,故保險公司辯稱的投保人未履行如實告知義務缺乏事實依據。

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

此外,從保險公司代為填寫的投保單可以看出,保險公司並未向該廠就其員工的身體狀況予以明確詢問並告知相應風險,所以保險公司也沒有權利在投保人違反如實告知義務主張相應權利。

綜上,法院判決配件廠依據勞動仲裁裁決向蔡某支付了一次性的傷殘就業補助金45000元,符合該廠與保險公司約定的保險責任,保險公司應當依法履行賠償義務。

聚焦案例核心,讓拒賠無所遁形

關於“帶病投保”免責條款的約定:

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

我們知道,職業病與一般性的工作傷害不一樣,職業病需要一定時間段內聯繫接觸危害作業面積而累積產生,導致了職業病的起始時間難以確定。基於此,如果員工入職後不久即被確診為職業病,一般是在入職前有職業病危害接觸史的。

而這也是案例中保險提出“帶病投保”的原因,保險免賠條款:“僱員投保時已患有的職業病導致的身體傷害”本身是有效的,但是由於保險公司並未能舉證被保人梁某在投保前即有職業病的事實,故該條款並不足以保險公司拒賠。

關於如實告知義務:

荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

對於投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務的,保險人有權解除保險合同,並對於保險合同解除前發生的保險事故不承擔賠償責任。

而關於如實告知義務,在我國主要採用的是詢問告知主義關注,即投保人僅對保險人問及的事項負有告知義務,而對書面中未曾提及的事項,不論保險人是否提出口頭詢問,投保人均無義務主動告知。

在該案例中,因為投保單有保險業務員代簽,且保險公司並未向用人單位就勞動者的身體情況予以明確的詢問並告知相應風險。所以,保險公司無權再以投保人違反如實告知義務主張相應的權利。

此外,需要強調的是:保險人以投保人未履行如實告知義務為由拒賠的前提條件是行使合同解除權,否則法院不予支持。簡單來說,如果投保人違反如實告知義務,而保險人卻未行使合同解除權,那麼在法院中,保險人“拒賠成功”的可能性比較低。

寫在最後:


荒唐!保險公司以被保人“帶病投保”拒賠,為何不直接解除合同?

寬進嚴出,歷來都是保險業被詬病的原因。投保容易理賠難,也並非是人們所杜撰的。保險公司應當意識到自身的不足,從根源上解決問題。

現在看來,關於這項不足,保險公司正在採取措施改善,如:增添投保過程中,保險人與投保人交談的錄音、錄像,有助於減少日後的保險爭議。


分享到:


相關文章: