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年终岁末，佳期临近，但此时也正是流感活动水平升高、逐渐进入冬季流行季的阶段。流感不同于普通感冒，它是由流感病毒（甲型和乙型流感病毒）感染引起的急性呼吸道传染病，部分病例可出现肺炎等并发症并发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，最终可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。
我国卫生监管部门长期以来持续关注流感防治工作，11月13日，国家卫生健康委员会发布2019年版《流行性感冒诊疗方案》（以下简称《流感诊疗方案》）及《医务人员流感培训手册》，在进入流感流行季节之际，给广大临床医生流感诊疗过程提供最新指导意见。
专家观点
提升预防意识，积极应对流感
进入12月中、下旬，临床医生可以明显看到来医院呼吸内科、儿科、急诊科和发热门诊就诊流感患者的增多。根据国家流感中心近期发布的流感样病例监测实验室检测结果显示，监测数据中H3N2型流感病例占到绝大多数。预计未来几周，直至春节前，都将是流感活跃时期。这期间，大众尤其是流感高危人群，比如年龄＜5岁的儿童或＞65岁的老人，以及患有慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肾病等基础疾病的人群，特别是长期使用糖皮质激素，需要进行恶性肿瘤放、化疗治疗，以及器官移植术后的患者，都要远离人员密集的公共场所，合理饮食，充分休息，并重点做好呼吸道感染预防工作。
早诊早治，新版《流感诊疗方案》为临床诊疗提供更详细指导
流感的症状是临床常规诊断和治疗的主要依据。但是流感的症状、体征缺乏特异性，易与普通感冒和其他上呼吸道感染相混淆。流感确诊也有赖于实验室诊断，检测方法包括快速抗原检测、病毒核酸检测、病毒分离培养和血清学检测等。
2019版《流感诊疗方案》的修订工作于10月启动，11月正式公布。在今年的《流感诊疗方案》中，有以下内容值得关注。
首先，推荐使用简便易行的流感确诊手段。在这部指南中，专家组特别推荐了快速抗原诊断这一方法；有条件的医院，特别是综合医院，要开展流感病毒的核酸检查，对包括A型、B型甚至是不同亚型的流感进行区分。每年流感病毒流行株不尽相同，不同流感亚型所造成的严重程度也不同。明确区分不同流感亚型，对抗病毒药物的选择也有一定意义。另外，在这部指南中，不推荐使用流感抗体进行诊断，尤其不建议用于流感急性起病的快速诊断，因为在流感病毒感染过程当中机体产生抗体时间较晚，不利于早期治疗。这一点是《流感诊疗方案》中特别强调的。
其次，一线医生要加强对急性呼吸道感染患者的识别能力和早期诊断意识。在流感流行季，患者一旦出现流感样症状，临床医生应该第一时间考虑该患者是否为流感病毒感染。当然，流感病毒感染后患者可能继发其他一系列伴随症状，最常见的是细菌感染，特别是伴发细菌性肺炎，这点需要临床医生提高警惕。经常有医生面对慢性肺炎或慢阻肺急性加重的患者时，单纯考虑是否需要使用抗菌药物，忽略了患者由于病毒感染作为诱发因素从而引起下呼吸道感染这一可能，而忽视了抗病毒治疗。对此，《流感诊疗方案》特别强调，在流感流行季，临床医生遇到下呼吸道感染症状的患者，一定要注意鉴别患者是否有流感病毒感染，以便及早启动抗病毒治疗。
新药加盟，强强联合应对流感耐药挑战
抗击流感最重要的一环就是选择合适的抗病毒治疗药物，《流感诊疗方案》也将其作为重要内容论述。
首先，对于大部分没有高危危险因素的患者，在感染流感病毒之后，大多无需使用抗病毒药物，病程自限，患病后一周症状多可缓解。但对于有高危危险因素的患者，《流感诊疗方案》推荐抗病毒治疗最好在发病48h之内，或者不晚于72h启动。除了前文所述几类人群，高危因素患者还包括孕妇，特别是中孕及晚孕的妇女，以及肥胖人群。对于重症流感患者，比如患者出现了严重感染以及呼吸衰竭的症状，在抗病毒治疗的过程中，推荐抗病毒联合治疗即联合使用两个不同作用靶点的抗病毒药物。这里特别提醒大家不要使用两种神经氨酸酶抑制剂，比如口服奥司他韦和静脉使用帕拉米韦，这两种药联合，并无相加的作用，甚至由于二者竞争同样的作用靶点，而抵消了抗病毒的作用。
目前临床中常用的并且在我国市场上能够买到的抗流感病毒药物有两大类，一类是神经氨酸酶抑制剂，以口服奥司他韦为代表；另一种是血凝素抑制剂，代表药物为阿比多尔。对于非重症患者或有高危因素的患者可以使用单药治疗，即奥司他韦或者阿比多尔二选一。曾经有研究针对这两种药物进行过比较，结果证实二者对非重症流感病毒感染患者的临床治疗疗效是无差异的。当前国内专家们也正在研究是否可以联合使用神经氨酸酶抑制剂以及血凝素抑制剂这两种不同作用靶点的药物，对重症流感患者进行联合治疗，比起单药可以取得更好的临床疗效。
在这部《流感诊疗方案》中，为了使临床医生的选择更为广泛，专家组推荐了不同作用机制的抗病毒药物。这在某种程度上，可以应对由于过度依赖神经氨酸酶抑制剂而可能产生的病毒耐药问题。实际目前从全球范围来看，已经出现了对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦耐药的病毒株，不管是在国外还是在中国，虽然耐药株的比例还不是很高，但是已经足够引起我们的警惕。总之，更多的药物选择，和药物之间的合理联合使用，都将增加临床治疗流感特别是重症流感的有效率，为患者带去更多切实的临床获益。
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