肺栓塞與心肌梗死、卒中並列三大致死性心血管疾病之一，也是肺癌患者常見併發症和致死原因。
靜脈血栓性疾病（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）和肺血栓栓塞（pulmonary thrombo-embolism,PTE），是腫瘤患者手術後常見的併發症，其中肺栓塞是術後患者猝死的主要原因。
但肺栓塞的臨床症狀和體徵缺乏特異性，起病一般急驟隱匿，發現較晚，病死率和致殘率高，易被誤診，稱其為沉默的殺手一點不為過。如何及時、準確的識別肺栓塞患者對醫生而言十分重要。患者或家屬也容易誤判導致就醫不及時，往往釀成悲劇。此外，肺栓塞治療後如果沒有配合長期治療康復，容易導致栓塞反覆復發，這將降低患者生活質量甚至危及生命，因此腫瘤患者及家屬需要對肺栓塞提高認識。
何謂肺栓塞
肺栓塞是血液中的一塊固態物質（栓子）造成肺的動脈（肺動脈）阻塞，通常由血凝塊（血栓）引起，也可能由其他異物引起，但很少見。
肺栓塞的危害
肺動脈將血液由心臟運送到肺臟。血液由肺臟攝取氧氣並流迴心髒。血液從心臟泵到身體的其他部分為組織提供氧氣。當肺動脈為栓子阻塞，血液不能獲得足夠的氧氣。大栓子可能引起很多阻塞以至於心臟必須用力泵血通過仍開放的肺動脈（大塊肺栓塞）。如泵出血液太少或心臟用力過度，患者出現休克或死亡。有時血流的阻斷會引起肺組織死亡（稱為肺梗死）。
相比大栓子，機體通常溶解小栓子的速度更快，從而使損害降到最小。大栓子需要更長的時間來分解，故會造成更重的損害。
肺栓塞每年影響約 350,000 人，在美國每年導致 85,000 人死亡。主要危害成年人。
腫瘤患者引發肺栓塞的原因
肺栓塞最常見的類型有：血栓，及其他物質形成的栓塞。
血栓成因
當血流緩慢或停止時，血栓通常在腿部或盆骨靜脈形成，當患者於受傷（例如股骨骨折）或大型手術後長時間保持一個姿勢，亦可於腿部靜脈形成。其他原因包括更易於形成血栓的病症或血液中存在異物（例如靜脈導管）。
當重新活動時，血凝塊會鬆解。其次，是形成於上肢靜脈或右心中的血凝塊，一旦血凝塊脫落到血流中，通常進到肺部。
易於形成血凝塊的因素?
靜脈血凝塊形成的原因尚不明確，但多數時候有明顯的易患因素，這些病症包括：
- 高齡，尤其是 60 歲以上
- 血液凝固功能紊亂
- 癌症插入大靜脈給藥或營養物的導管（內置的靜脈導管）
- 心力衰竭
- 癱瘓
- 骨盆、髖部或小腿受傷
- 腎病綜合徵
- 3月內行大手術
- 使血液變得過於黏稠的骨髓疾病（高黏滯血癥）
- 肥胖
- 妊娠或分娩後
- 現有的血凝塊
- 鐮狀細胞病
- 吸菸
- 卒中
- 使用雌激素，例如，治療絕經期症狀或避孕（35 歲以後或吸菸女性風險尤其高）
- 使用雌激素受體調節劑（如雷洛昔芬或他莫昔芬）
- 使用睪酮替代療法
- 長時間坐著而沒有活動（如坐飛機時）的人也有輕微增加的危險。
腫瘤患者術後發生肺栓塞的原因
有文獻報道，如果沒有血栓的預防措施，在內科或普外科手術後的患者有客觀證據證實的DVT發生率大概為10%~40%，在大的整形外科手術後發生率大概為40%~60%。如果不進行預防，胸部手術後發生下肢深靜脈血栓的可能性是20%，而引起肺栓塞的風險是1%。
手術是發生VTE（DVT/PTE）的危險因素，ANDERSON等報道麻醉時間大於30min的腹部或胸部大手術患者VTE的危險性明顯增加。手術造成風險增加，原因如下：
（1）外科手術造成機體許多創面 、滲血及血管內皮的損傷 ，均會使機體的應急機制一血液系統生理病理變化。如麻醉藥物輸注損傷血管內皮，加重引起血小板聚集、微小血栓形成。
（2）原發疾病，腫瘤本身就是VTE的高危因素。有研究表明 ，腫瘤患者發生 PTE概率是普通人群 4倍 ，接受化療者可到6.7倍。
（3）為手術放置的中心靜脈導管 ，如果術後短時間即拔除的，引起深靜脈血栓的風險不高 ，但是若術後為了腸外營養支持或者使用化療藥物等而長期保留靜脈導管時 ，則發生血栓的風險明顯增加 。
（4）其他危險因素還包括長期臥床、制動等。
肺栓塞症狀及診斷
肺栓塞的常見症狀包括：
- 氣短
- 胸痛
- 頭暈或昏厥
肺梗死
當肺栓塞阻塞肺血管導致部分肺組織死亡，則稱作肺梗死。導致肺梗死的栓子通常都很小。肺梗死的症狀可能數小時後出現。如果發生肺梗死，患者會出現咳嗽，並有痰中帶血，吸氣時胸部銳痛，部分病例出現發熱。肺梗死症狀持續幾天，但通常每天變得溫和一點。
栓塞反覆發作
對於小型肺栓塞反覆發作的患者，其肺部血管的血壓會增加。其會導致呼吸困難、腳踝或下肢腫脹和虛弱等症狀，可在數週、數月或數年內逐漸加重。
術後肺栓塞臨床表現及診斷
文獻報道 20％～30％的肺栓塞患者因未能被及時發現 、及時診斷 、治療而死亡 ，若能及時診治 ，病死率可下降8%。因此，早期發現肺栓塞，及時診治、減少誤診是提高搶救成功率的關鍵。
腫瘤患者手術後，突然出現呼吸困難 、胸痛 、胸悶 、氣短 、心悸 、咳嗽 、咳血痰 、大汗和意識不清等情況 ，要高度警惕發生肺栓塞的可能。除此之外，臨床工作中需要警惕無症狀的肺栓塞以及以循環衰竭為表現的肺栓塞。
診斷肺栓塞除臨床表現外，還包括一系列輔助檢查 ：包括動脈血氣 、ECG、超聲心動圖、胸片 、D一二聚體 、血管超聲 、核素肺通 氣 ／灌注掃描 、螺旋 CT、MRI、肺動脈造影等。
肺栓塞預防
由於肺栓塞很危險，而治療方法有限，所以儘量避免有肺栓塞危險的患者發生靜脈血凝塊形成。總的來說，易於發生血凝塊的患者應儘量增加活動量。如長時間坐飛機旅行時，應每兩個小時站起來在周圍活動一下。
肺栓塞抗凝
對特定的患者給予抗凝藥物（也稱為血液稀釋劑），最常用肝素。
肝素分為兩種：
- 傳統
- 低分子量
傳統和低分子量肝素效果相同。肝素是最廣泛應用的藥物，用來減少大手術特別是小腿手術後局部靜脈栓子形成的可能性。術後 6 至 12 小時內皮下注射小劑量肝素，理想情況下，可注射額外劑量的肝素直到患者能起身下床行走為止。
有肺栓塞高危險因素的住院病人（如有心力衰竭、臥床、肥胖或既往有過血凝塊病史）即使不進行手術，使用小劑量肝素也會有好處。小劑量肝素不會增加嚴重出血性併發症的發生頻率，但可引起傷口處血管少量滲血。
物理措施
對於接受手術的患者而言（尤其是老年人），可通過以下方法降低凝塊形成風險：
- 使用間斷性空氣加壓裝置或穿壓迫性彈力襪
- 做腿部練習
- 儘早下床活動
間斷性空氣加壓裝置能提供有規律的外壓以保證下肢的血流通暢。然而，對進行髖和膝部手術的患者單獨使用這樣的裝置尚不足以預防栓子的形成。
對於患肺栓塞風險較高及由於出血風險較高而無法服用抗凝血藥的患者，可在心臟與下腔靜脈之間的大血管內放置濾器（稱為下腔靜脈濾器），使血液從下肢返回心臟。這個濾器可以捕獲血栓，防止其到達肺部。
抗凝與溶栓
抗凝是肺栓塞最主要的治療，對於明確診斷 VTE(DVT／PTE)的患者，在血栓急性期，只要患者不存在抗凝的禁忌，則給予治療性抗凝。對確診肺栓塞的患者，需要早期評價溶栓治療的利弊。
手術既是 VTE的高危因素 ，同時又是 VTE治療的相對禁忌 ，所以術後肺栓塞的患者要充分評估抗凝的利與弊，在無絕對禁忌證時，應儘早使用抗凝藥物，同時密切監測，及時停藥 ，必要時使用拮抗藥物或輸注血漿。
手術取栓及腔靜脈濾網
手術取栓及腔靜脈濾網均不是一線治療方案 ，是在抗凝及溶栓存在治療禁忌或治療失敗時的備選方案 ，同時需要有專業設備及技術。
如果患者有存在大塊肺栓塞引起死亡的危險，在一些中心，醫生會試圖將導管插入肺動脈粉碎栓子。在嚴重栓塞的部分情況下，可能需要手術。從肺動脈取出栓塞可以挽救生命。手術也可用於取出長期存在而引起持續呼吸困難和肺動脈高壓（肺動脈高壓）的肺動脈凝塊。
可通過手術在引流腿部和骨盆血液到右心的腹部大靜脈中植入濾器。對使用抗凝藥後血栓復發、不能使用抗凝藥或引起嚴重出血者，可使用濾器。因為血凝塊主要是來源於小腿或骨盆靜脈，濾器常可阻止它們進入肺動脈。可取出較新的濾器。取出有助於預防將濾器永久留在體內可能產生的一些併發症。
除了由強烈的短暫/可逆風險因素引起的急性肺栓塞外，在第一次肺栓塞發作後存在終生靜脈血栓栓塞復發風險。
因此，在抗凝治療3-6個月後患者需要重新檢查，權衡持續治療的益處與風險，並決定抗凝治療的時間和劑量，同時考慮患者的意願。
建議定期進行後續檢查，例如：每年一次。
定期複查時醫生除了檢查靜脈血栓復發、癌症或抗凝出血併發症的跡象外，還會詢問患者是否存在持續性或新發的呼吸困難或功能受限。如果是，則實施分階段診斷檢查以排除肺動脈高壓或慢性血栓栓塞性疾病，並檢測/治療合併症。
在無症狀患者中不常規推薦影像檢查，但有肺動脈高壓發展風險的患者可以考慮定期影像檢查。
[1]默沙東診療手冊
https://www.msdmanuals.com/zh/%E9%A6%96%E9%A1%B5/%E8%82%BA%E5%8F%8A%E6%B0%94%E9%81%93%E7%96%BE%E7%97%85/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E/%E8%82%BA%E6%A0%93%E5%A1%9E
[2]董軍，李青，王宏志.腫瘤患者術後嚴重肺栓塞（附14例分析）.中國現代醫學雜誌，2013年3月，第23卷第7期：79-82
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