血栓是一個隱形殺手，可發生在任何年齡、任何部位的血管內，包括動脈和靜脈血栓。多種動脈性血栓栓塞性疾病，目前已得到各界關注。心梗和腦梗的嚴重程度，已被公眾廣泛瞭解，而人們對靜脈血栓栓塞這一最為常見、又容易被誤診、漏診的潛在致死性疾病並沒有足夠地瞭解和重視，病情往往會被忽視。其中，靜脈血栓栓塞主要包括下肢深靜脈血栓及肺栓塞，後者是血栓隨血流到肺部導致肺部血管堵塞，發病隱匿，一旦發生肺栓塞，往往非常兇險，嚴重者可發生猝死。
本期專家
董春玲 吉林大學第二醫院呼吸與危重症醫學科，主任醫師，中國醫師協會呼吸醫師分會青年委員，中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管疾病學組委員，曾獲於潤江呼吸醫學獎等多項榮譽。擅長肺癌、肺栓塞、感染疾病的臨床鑑別救治和發病機制的基礎研究。
什麼是肺栓塞
董春玲：人們除了知道糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗這些慢性病外，更要了解肺栓塞。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因的一組疾病或臨床綜合徵的總稱，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞綜合徵、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PTE為肺栓塞的最常見類型。我們常說的肺栓塞多指肺血栓栓塞症。
國內外多數地區肺栓塞的發病率呈上升趨勢，靜脈血栓的危害絲毫不亞於動脈血栓，都是血栓的重要組成部分。靜脈血栓形成往往位於深靜脈裡。靜脈分為淺表靜脈及深靜脈。與淺表靜脈不同，深靜脈內形成血栓脫落後回到右心，循環至肺動脈造成堵塞，會引起很嚴重的心肺問題。該過程發生快速、起病隱匿，致死風險高，是隱形殺手。
肺栓塞患者容易延誤就診
董春玲：肺栓塞是臨床急症,血栓急性堵塞肺動脈引起的急性肺動脈高壓和急性血液動力學障礙,堵塞的血栓越大,堵塞的血管產生的影響就越大,堵塞肺動脈主幹或堵塞兩側肺動脈分支主幹可立即出現休克，心跳驟停導致死亡。當患者出現不明原因的呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咯血、咳嗽、心悸、發熱等，應及時就診。還有下肢深靜脈血栓症狀，如反覆出現一條腿粗一條腿細，都應該及時就診。
肺栓塞發病後，常伴發胸悶、呼吸困難、活動後氣短等症狀。這些症狀不疼不癢，有時候症狀不典型或不嚴重，從主觀上，老百姓不覺得是需要引起重視的症狀。有時候會覺得僅僅是前一夜沒睡好，或最近缺乏鍛鍊等，這樣就導致肺栓塞病人的漏診。其實胸悶、憋氣是80%的肺栓塞患者會出現的症狀，因此出現這些症狀要及時就診。
哪些是高危人群
董春玲：下肢長期不動、血流淤滯、高凝的人，比如現在一些經濟艙綜合徵、麻將綜合徵——坐經濟艙不喝水、不上廁所，缺乏活動，同時座位之間間隙窄，旅途時間一長，就是肺栓塞的高危因素；還有整宿打麻將或年輕人玩遊戲等，腿老垂著、不動，也容易形成血栓。
另外合併一些特殊疾病的患者，也容易得肺栓塞，如腫瘤、慢阻肺、心梗、腦梗等。有些病人手術後久臥，也容易出現肺栓塞，既容易出血，也容易凝血。
孕婦和服用避孕藥的人得肺栓塞的幾率是比較高的，因為妊娠時腹腔內壓增加、激素所致血管平滑肌鬆弛及盆靜脈受壓可導致靜脈血流變緩,改變其血液流變學特性，妊娠及服用避孕藥都可引起血液高凝狀態。
引起肺栓塞的原因有哪些
董春玲：具體可分為原發性與繼發性因素。
1、原發性因素包括：抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、血栓調節蛋白異常、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合徵、纖溶酶原激活物抑制因子過量等；
2、繼發性因素包括：創傷/骨折（髖部骨折、脊髓骨折等）、外科手術後（疝修補術、腹部大手術、冠脈搭橋術等）、腦卒中、腎病綜合徵、中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全、吸菸、妊娠、產褥期、血小板異常、急性心肌梗死、惡性腫瘤、腫瘤靜脈內化療、肥胖、因各種原因的制動/長期臥床、長途航空或乘車旅行、口服避孕藥等。
“肺梗死三聯徵”概率較小
董春玲：肺栓塞的症狀表現多樣、缺乏特異性。其嚴重程度與肺動脈本身堵塞的程度、疾病的發病速度以及患者原有心肺功能的基礎水平有關,表現上可以從無症狀、隱匿到血流動力學不穩定，甚或發生猝死。常見的臨床症狀包括:不明原因的呼吸困難或氣促,尤以活動後顯著；胸痛,包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；咯血,常為小量咯血，大咯血少見。另外還可出現咳嗽、心悸、煩躁不安等症狀。
而臨床上患者出現典型“肺梗死三聯徵”(胸痛、咯血、呼吸困難)的發生概率並不高,僅有20%左右的患者會同時出現典型三聯徵的表現。因肺栓塞發生後出現肺組織壞死、炎性介質釋放,患者可出現發熱、呼吸加快、心率增快、血壓下降以及口唇紫紺等症狀。大面積肺栓塞常常導致患者嚴重呼吸困難、心律失常，甚至暈厥，少數患者暈厥也可以是肺栓塞的首發症狀或唯一表現。所以需要高度重視，提高認識，早防早治。
得了肺栓塞影響壽命嗎
董春玲：肺栓塞若能得到及時診斷及積極治療後，其病死率是可以大大降低的。如果真是得了肺栓塞，要按照醫囑用藥。要勸告病人一定要根據醫囑按時用藥，不得私自停藥。有的人需要終身用藥、有的人需服藥三個月。另外，吃藥過程中如果出血了要趕快上醫院，因為這個藥是“雙刃劍”。
並不是說得了肺栓塞就完全是死症，肺栓塞所致病情的嚴重程度取決於各種機制的綜合和相互作用。栓子的大小和數量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應的差異及血栓溶解的快慢對發病過程有重要影響，尤其重視追因，去除病因是對肺栓塞預後的關鍵因素。
董春玲：住院患者的致死病因裡，10%是由於肺栓塞引起。而這個病又是一個採取積極預防措施就可能降低發生風險的疾病。只要有意識、有行為的預防是可以避免的。
對存在發生DVT-PTE深靜脈血栓、肺栓塞危險因素的病例,宜根據臨床情況採用相應的預防措施。早期識別危險因素並早期進行預防是防止VTE靜脈血栓發生的關鍵,在一般人群中應加強健康教育，包括鼓勵減肥、適當運動、避免吸菸和飲酒等不良嗜好、積極控制基礎疾病等。
在飛機上可以做勾腳尖、收縮大腿肌肉等動作；多喝水，一方面可以稀釋血液，另一方面可以強制運動，因為喝了水就要上廁所；做提肛運動，這對於預防血栓也是有一定幫助的。久坐人要經常出來活動活動，肌肉活動以後，對靜脈的擠壓、血液的迴流起到很大的作用。此外，不穿緊身內褲、皮帶要放鬆也是預防的方法。
對於合併其他VTE靜脈血栓形成危險因素高危人群,比如既往患有肺栓塞、或是存在家族性易栓因素的患者，可採用醫生指導下機械或藥物預防措施。主要方法為:1、機械預防措施,包括加壓彈力襪、下肢間歇序貫加壓充氣泵和腔靜脈濾器；2、藥物預防措施,包括皮下注射小劑量肝素、低分子肝素和口服華法林,對重點高危人群,應根據病情輕重、年齡、是否合併其他危險因素等來評價患者的VTE靜脈血栓發生風險,根據綜合性的風險評價結果制訂個體化預防治療方案。比如說手術以後要儘早下地多活動；家裡有癱瘓病人，要儘可能幫助患者多活動腿，實在不能活動的話，也要做做背部按摩等，這些因素都可以預防。所以知道這個病才是預防、救治這個病的重要因素。
肺栓塞的治療應根據患者的危險度分層選擇合適的治療方案和療程，其治療主要包括以下：
1、一般處理與呼吸循環支持治療：對於高度疑診或確診的患者，應進行嚴密監測，監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化，在急性期應臥床休息，避免大便乾燥，可適當鎮靜、止痛、鎮咳等相應的對症治療，採用經鼻導管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥，對於出現右心功能不全並血壓下降者，可應用血管活性藥物支持治療；
2、抗凝治療：對於可疑或已經確診為急性肺栓塞的患者,抗凝治療仍為一項非常重要的基本治療方法。對急性肺栓塞患者進行抗凝治療既可以有效減少血栓進一步加重,又可以降低反覆發生的致命性栓塞的風險；
3、溶栓治療：主要適用於高危（大面積）PTE病例，對於部分中危PTE肺栓塞，若無禁忌症可考慮溶栓，溶栓的時間窗一般定位14天以內，但若近期有新發PTE肺栓塞徵象可適當延長。
吉林日報社出品
策劃：姜忠孝
閱讀更多 吉報調查 的文章
